Aluksi vertailu mitä eroa näissä kahdessa eri roolissa on:
Vakuutusyhtiön palveluksessa oleva vakuutuslääkäri (palkkatyössä)
On vakuutusyhtiön työntekijä eli kuuluu organisaatioon pysyvästi.
Saa säännöllisen palkan bonuksineen yhtiöltä.
Tekee työtään osana yhtiön päätöksentekokoneistoa, ja hänellä voi olla esimies- ja raportointisuhde yhtiön johdon suuntaan.
Käytännössä hänen tehtävänsä on arvioida, täyttävätkö vahinkoilmoitukset ja lääkärinlausunnot korvausedellytykset lain ja yhtiön sisäisten linjausten mukaan. Tämä tarkoittaa voittoa tavoittelevalle yhtiölle palkkaamaltaan vakuutuslääkäriltä vakuutuslääketieteen hyödyntämistä hylkäämään mm. vammamekanismin tai syy-yhteyden kieltämistä, sekä hoitavien lääkärien lausuntojen kumoamista.
Riskinä sidonnaisuus työnantajaan, joka vaikuttaa hänen riippumattomuuteensa, koska työnantajan taloudellinen intressi on torjua korvaukset.
Virkamiessuoja.
Hänellä tulisi olla vakuutuslääketieteen erikoispätevyys voidakseen toimia vakuutuslääkärinä.
Hänen ei tarvitse perustella antamiaan lausuntoja kumotessaan hoitavien lääkärien lausunnot.
Vakuutuslääkäri, joka ei ole palkkatyössä vakuutusyhtiössä (esim. ostopalveluna tai asiantuntijana)
Toimii usein freelancerina, konsulttina tai ostopalveluna, eli hänellä voi olla oma vastaanotto/yritys, ja vakuutusyhtiö maksaa korvauksen tapauskohtaisista arvioista.
Ei ole yhtiön organisaatiossa työntekijänä, vaan tekee työtä toimeksiantosuhteessa.
Käytännössä tämä antaa hieman enemmän etäisyyttä yhtiön sisäiseen päätöksentekoon, mutta riippumattomuus ei silti ole sama kuin täysin puolueettomalla taholla: toimeksianto ja palkkio tulevat edelleen vakuutusyhtiöltä.
Saattaa myös toimia rinnakkain esimerkiksi hoitotyössä julkisella tai yksityisellä sektorilla.
Ei virkamiessuojaa.
Ei useinkaan vakuutuslääketieteen erikoispätevyyttä.
Lääkäriliiton tulisi valvoa erityisesti vakuutuslääkärinä toimeksiantoja ottavan vakuutuslääkärin eettisyyttä ja lausuntoja.
Voi tavata ja tutkia potilaita kertomatta vakuutuslääkärinä toimimisesta. Antaa erilaisia lausuntoja identtisistä potilaiden vammoista/sairauksista riippuen onko lausunnosta ison korvauksen maksama vakuutusyhtiö lausunnon pyytäjä.
Kirjoittaa myös ”iltatöinään” vakuutusyhtiön korvausta vastaan lausuntoja näkemättä ja tutkimatta potilaita.
Yhteistä molemmille
Molemmat kirjoittavat korvausratkaisua varten lääketieteellisiä arvioita, jotka ovat osa vakuutusyhtiön päätöksentekoa.
Riippumattomuus on kyseenalaistettu, koska kumpikin toimii vakuutusyhtiön toimeksiannosta ja palkkiosta.
Valviran tulisi valvoa molempien tekemisiä eettisyyden nimissä.
Juridinen puoli eli vastuu kirjottamistaan lausunnoista
Palkkasuhteinen vakuutuslääkäri toimii osana yhtiön organisaatiota ja sen linjauksia, mutta vastaa silti henkilökohtaisesti lausuntonsa lääketieteellisestä sisällöstä.
Ei-palkkasuhteinen vakuutuslääkäri toimii toimeksiannosta itsenäisenä asiantuntijana ja kantaa lausunnostaan yksin henkilökohtaisen vastuun.
Vakuutusyhtiön päätöksenteossa yleinen väite on ettei vakuutuslääkäri tee päätöstä. Sen tekee muka vakuutusyhtiö. Tämähän on täyttä valetta. Yhtiö nyt sitä ei ainakaan tee, vaan vakuutusyhtiössä töitä tekevät ihmiset. Vakuutuslääkärin lausunto on ratkaiseva ja tämän jälkeen asia päätetään ns. porukalla. Eikä todellakaan aina, vaan vakuutuslääkäri tekee sen yksin kertomalla korvauskäsittelijälle ja hän kirjaa päätöksen.
Annan yhden esimerkin omasta tapauksestani vakuutusyhtiön käsittelymerkinnöistä:
Korvauskäsittelijä: 25.10.2024 8.03.09
Epikriisit 09.10.2023, 04.03.2024, 13.06.2024, 07.01.2024, 09.10.2024, 14.10.2024 ja 16.10.2024 (saap. 24.10.2024) Vhg ammatillisesti kuntoutettu Tradenomiksi, jonka jälkeen työllistynyt. Maksettu ansioiden perusteella koulutuksen jälkeistä alenemaa 20 % mukaisena.
1) Mikä on TT-vamman tail näillä käynneillä?
2) Onko tkv 09.01.2024-13.10.2023 yksinomaan tapaturmavammasta johtuva ja korvattava?
3) Onko tkv 04.03.2024-15.03.2024 yksinomaan tapaturmavammasta johtuva ja korvattava?
4) Onko tkv 13.06.2024-14.06.2024 yksinomaan tapaturmavammasta johtuva ja korvattava?
5) Onko tkv 07.10.2024-11.10.2024 yksinomaan tapaturmavammasta johtuva ja korvattava?
6) Onko tkv 14.10.2024-18.10.2024 yksinomaan tapaturmavammasta johtuva ja korvattava?
7) Asiakas tehnyt täyttä työaikaa uuden ammatin turvin. Onko perustetta tehdä osa-aikaista työtä
jatkossa tapaturmavamman vuoksi?
8) Jos hylättävä, perustelut ja dg
Vakuutuslääkärin vastaus:
Vakuutuslääkäri Ortopedi (Mehiläisessä työskentelevä) 31.10.2024 21.24.08 (<- iltatöinä)
Käytettävissä olevien tietojen, asiantuntemukseni ja omatuntoni kautta
1. kipua vaihtelevasti edelleen vasemmassa silmässä- mutta oireiden pahentuminen liittyy psyykkiseen stressiin töissä. Näkökyky ennallaan (ikänäköön liittyvään normaalia muutosta vain)
2. ei (päivät lienevät 9.10. – 13-10.2023)
3. ei
4. ei
5. ei
6. ei
7 . ei
8. silmävamman tila vakiintunut jo yli 10 v aikana. Nyt kuvataan psykosomaattista / reaktiivista oireilua lisääntyneeseen työstressiin ( lisää työtehtäviä, kiireitä luottamusmiestoiminnassa, 4 lasta, vapaaehtoistyö, vertaistuki, yms). Sairauslomat kirjoitettu silmätipan käytön vuoksi (ei voi ajaa autoa ?) toimistotyö niin etätyömahdollisuus lienee olemassa.
**********
Mitä tästä siis seurasi? Sain korvauskäsittelijän lähettämän päätöksen 7.11.2024. Muutama suora lainaus päätöksestä:
”Tämä on ilmoitus vahinkoasiasi käsittelystä. Tästä ilmoituksesta ei ole valitusoikeutta. Korvausasiasi on valituksen vuoksi vireillä muutoksenhakuasteessa, ja asian ratkaisulla saattaa olla merkitystä tähän asiaan. Tästä syystä emme voi antaa valituskelpoista päätöstä, ennen kuin olemme saaneet lain voimaisen päätöksen muutoksenhakuasteesta.”
”Katsomme, että 100 % työkyvyn alentuma kirjoitetuilta sairauslomajaksoilta ei johdu korvatusta tapaturmavammasta. Lääkärinlausunnoilla kuvataan psykosomaattista / reaktiivista oireilua lisääntyneeseen työstressiin liittyen. Lääketieteellisten selvitysten perusteella katsomme, että silmävamman tila on vakiintunut ja pystyt työskentelemään työnkuvasi mukaisissa työtehtävissä.”
”Tapaturmaeläkkeen edellytyksenä on tapaturmavakuutuslain 18 §:n mukaan, että työkyvyn voidaan arvioida alentuneen vähintään 10 prosenttia tapaturman aiheuttaman vamman tai sairauden johdosta. Työkyvyn alentumista arvioitaessa otetaan huomioon jäljellä oleva kyky hankia ansiotuloja saatavissa olevalla sellaisella työllä, jota työntekijältä voidaan kohtuudella edellyttää muun muassa koulutuksen, aikaisemman toiminnan, iän ja asumisolosuhteiden ym. seikkojen perusteella.
Työkyvyn alentumista määrättäessä on selvitettävä ansiotulojen alentumisen syy-yhteys tapaturman aiheuttamaan vammaan tai sairauteen hankkimalla tarvittavat selvitykset esimerkiksi työntekijän työstä ja terveydentilasta sekä ansioista ennen tapaturmaa ja sen jälkeen.”
Tässä siis todistetusti ei vakuutusyhtiölle palkkatöissä toimivan ortopedi vakuutuslääkärin epämääräiset, mahdollisesti viskipäissään iltatöikseen kirjoittamat hylkäävät kommentit. Hän kirjoitti hylkäävät kommentit sairauslomille väittäen etteivät ne ole syy-yhteydessä työtapaturmaan ja siitä aiheutuneisiin akkommodaatiohäiriöön,sekä krooniseen kipuun. Edellä mainituista syistä työkyvyttömyys ei muka ole syynä uudelleenkoulutettuna/kuntoutettuna sairauspoissaoloille. Hän diagnosoi työkykyni 100%:ksi nykyiseen työhöni ja siinä pärjäämiseen.
Selitykset ovat täyttä potaskaa, sillä en tuolloin edes ollut luottamusmiehenä, enkä tehnyt vapaaehtoistyötä. Mikäli olisin ollut, niin tämähän osoittaa etten silmätapaturmasta johtuen nykyistä työtehtävääni kykene 100% tekemään, sillä eihän uudellenkoulutuksen/kuntoutuksen tarkoitus ole saada vammautunut pelkästään 8,5 tunnin työpäivistä selviämään. On myös kyettävä elämään muuta elämää työajan ulkopuolella, palautumaan töistä eli saada esim. nukutuksi. Silmäkivun lisääntyessä silmätarkasta työstä en saa nukutuksi, joten elämänlaatuni on jo tästäkin syystä laskenut valtavasti. Mutta kyllähän nyt ortopedi tämän ymmärtää sen verran hyvin, että hylkää lausunnot saadakseen jatkumoa yhteistyöhön hyviä korvauksia maksavan vakuutusyhtiön kanssa.
Sairauslomani ovat kirjoitettu työterveyslääkärin toimesta, jonka lausunto pohjautuu työssä pärjäämiseen ja kipu- sekä silmäpoliklinikan erikoislääkäreiden lausuntoihin. Vakuutuslääkäri ortopedin kirjaukset ovat suorastaan loukkaava verrattuna siihen, että minulla on erikoislääkäreiden todistuksia silmävamman aiheuttamista ongelmista.
Hallintolain kuulemisvelvoite jää toistuvasti toteutumatta ja on dokumentoidusti sivuutettu. Sitä ei haluta, eikä edes tarvitse yrittää peitellä vakuutusyhtiön toimesta. Päätöksiä naamioidaan valituskelvottomiksi ilmoituksiksi, mikä sotii hyvän hallinnon periaatteita vastaan.
Tämä on siis jatkumoa edelliselle artikkelilleni Uudelleenkoulutuksen ja uuteen ammattiin siirtymisen jälkeen vakuutusyhtiöllä on lain vaatima velvoite selvittää uudessa työssä pärjääminen – samoin kuulemisvelvoite ennen kielteisen päätöksen tekemistä – Toni Korhonen
”Tapaturmavakuutuslain (608/1948) 18 §:n mukaan ”Jos vahingoittunut on koulutettu uuteen ammattiin, hänen työkykynsä arvioidaan sen mukaan, kuinka hän koulutuksen jälkeen kykenee suoriutumaan siinä ammatissa.” Tämä siis tarkoittaa vakuutusyhtiölle yhteydenottoa työnantajaan, työterveyshuoltoon sekä vahingoittuneeseen itseensä, jotta vakuutusyhtiössä voidaan oikeudenmukainen päätös edes teoriassa tehdä.”
Täysin epäoikeudenmukainen ja laiton toiminta, jota vastaan ei lakeihin vetoamalla pärjää, vaikka/koska vastassa on virkamiesvastussa oleva taho virkamiesten suojeluksessa. Mutta edelleen en aio tätäkään asiaa tähän jättää.
Luovuttaminen ei ole vaihtoehto.
-Toni
