Sosiaali- ja terveysministeriö antoi hallintolain vastaisia, sekä vakuutuslääkäreitä ja vakuutuslääketiedettä puoltavia vastauksia kysymyksiini

Pitäisikö tehdä kantelu STM:n vastauksesta ja suhtautumisesta vakuutuslääkäreihin, vakuutuslääketieteeseen ja kuulemiseen? Lukekaahan mitä STM:sta virkamies vastasi.

Pohjustan nyt kommenttini omaan tapaukseeni asian selventämiseksi.

Kun vakuutuslääkäri toimii ortopedina ja antaa asiantuntijalausunnon neuro-oftalmologisesta vammasta, hän ei voi täyttää hallintolain 31 §:n selvittämisvelvollisuutta eikä 6 §:n puolueettomuus- ja tarkoitussidonnaisuusperiaatteita. Tämä on 100 % fakta.

STM toistaa HE 213/2020 vp:n perustelun: ”vakuutuslaitoksen lääkäri osallistuu asian käsittelyyn yhtenä asiantuntijana juristien ja muiden asiantuntijoiden kanssa; hän ei yksin ratkaise asiaa.” Teoriassa siis näin. Kuten omassa tapauksessanikin on kymmeniä kertoja kaava ollut vakuutuslääkärin lausunto ratkaisee asian ja korvausneuvoja vain allekirjoittaa päätöksen. Se on 100 % fakta korvausmerkinnöissä. Hallinto-oikeudessa tätä kutsutaan muodolliseksi päätöksenteoksi. STM:n virkamies ei tiedä tai ei halua vastauksessaan käsitellä totuutta.

STM:n tulkinta ”asiantuntemukseni kautta” -sanasta on puutteellinen. 121 § edellyttää, että vakuutuslääkäri vahvistaa lausuntonsa: ”käytettävissä olevien tietojen, asiantuntemukseni ja omantuntoni kautta”. Tämä ei ole tarkoitus olla pelkkä muodollinen fraasi, mutta vakuutuslääkärille ja vakuutuslääketieteellisesti se on sitä. Se on vastuulauseke julkisen vallan käyttäjälle. Lausunnon vahvistaminen kyseisellä vastuulausekkeella edellyttää, että asiantuntijuus kattaa arvioitavan lääketieteellisen kysymyksen, että lausunto perustuu erikoisalakohtaiseen osaamiseen, eikä lausunto ei saa olla ristiriidassa erikoislääkärin lausunnon kanssa ilman lääketieteellistä perustetta.

Jos ortopedi arvioi neuro-oftalmologista vammaa, hän ei voi juridisesti eikä lääketieteellisesti vakuuttaa lausuntoaan ”asiantuntemuksensa kautta”. Tämän nyt tajuaa idioottikin. Ellei sitten vakuutuslääketieteessä vakuutuslääkäri ole yhtä kuin idiootti.

STM:n vastaus ei huomioi oikeuskäytäntöä. Tämä on vakava puute. Oikeuskäytännössä on lukuisia ratkaisuja, joissa: väärän erikoisalan vakuutuslääkärin lausunto on katsottu virheelliseksi selvittämiseksi, päätös on kumottu, koska vakuutuslääkäri ei ole ollut pätevä arvioimaan kyseistä vammaa, erikoislääkärin lausunto on katsottu painavammaksi kuin vakuutuslääkärin. Työtapaturmissa ja ammattitaudeissa lääketieteelliset syy-yhteydet riita-asioissa ratkaistaan Tamla-vakuutusoikeus-akselilla eli siellä ei ole vastakkainasettelua lääketieteellisestä näkökulmasta. Ellei Tamla tai vakuutusoikeus pyydä riippumatonta asiantuntijalausuntoa hoitavien lääkärien lausunnoista vs. vakuutuslääkärit.

Olen havainnut useammassa tapauksessa, että vakuutusyhtiö jättää toimittamatta muutoksenhakuun oleellisia lääkärinlausuntoja, eikä Tamla tai vakuutusoikeus näitä vaadi. Vaikuttaa, ettei valitusasiaan perehdytä ollenkaan. Kun pyydetään asiantuntijalääkäriltä riippumatonta lausuntoa, paljastuu tosiseikka eli asiantuntijalausunnon antaja huomaa, että lääketieteellisiä asiakirjoja puuttuu. Miten tämä voi olla mahdollista? Koska vakuutusyhtiöt ja muutoksenhaku ovat käytännössä aina käsittelemässä lähtökohtaisesti riita-asiaa vakuutusyhtiön eduksi. Tämä ei voi olla juridiikan ja lääketieteen osalta osaamattomuutta. Omassa tapauksessani silmäprofessori mainitsee asiantuntijalausunnossaan, että useita asiakirjoja tutkimuskäynneistä puuttuu.

Omassa tapauksessani sain oikeutta vain sillä, että Tamla pyysi asiantuntijalausuntoa alan erikoislääkäriltä, joka lausunnossaan oli 100 % samaa mieltä kuin minua hoitaneet silmä- ja kipuklinikan alan asiantuntijalääkärit lausunnoissaan. Tässä meni silmäortopedien vakuutuslääketiede höpötykset vessanpöntöstä alas kerralla. Todennäköinen lääketieteellinen syy-yhteys voidaan antaa vain alan asiantuntijalääkärin toimesta. Ei silmäkirurgian professori asiantuntijalausunnossaan edes alentunut kommentoimaan vakkuutuslääkärien lausuntoja. STM:n vastaus on tältäkin osin täysin vakuutusyhtiöiden toimintaa myötäilevää.

STM:n vastaus ei huomioi hallintolain 45 §:n perusteluvelvollisuutta. Mikäli vakuutuslääkäri ortopedina hylkää neuro-oftalmologin lausunnon on päätöksessä oltava lääketieteellinen perustelu, miksi erikoislääkärin lausunto sivuutetaan. Pelkkä ”ei syy-yhteyttä” ei täytä HL 45 §:ää. Korvausneuvoja ei voi perustella asiaa mitenkään, koska hän ei ymmärrä lääketiedettä. Väärän alan vakuutuslääkäri ei voi perustella asiaa, koska hän ei ole kyseisen lääketieteelisen alan asiantuntijalääkäri.

STM:n vastaus on ensimmäiseen kysymykseen on muodollisesti oikea, mutta tosiasiallisesti ja hallinto-oikeudellisesti puutteellinen ja ennen kaikkea vakuutuslääketiedettä myötäilevä. Pakkohan se on noin vastata, koska STM on kolmikannan yksi osapuoli tapaturmalakia koskevissa muutoksissa. Olisiko lakiin siis syytä muuttaa vakuutuslääkärille vaatimus olla syy-yhteyttä arvioitaessa alan asiantuntijalääkäri? Kyllä. Näin ei tule tapahtumaan, koska korvausaste nousisi ja vakuutusyhtiöt yksityisinä pörssiyhtiöinä tekisivät tappiota lakisääteisten vakuutusten osalta nykymallilla. Koska vakuutusyhtiön kassa ja tulos vaikuttaa korvattavuuteen asioissa joissa korvattavuus tulisi määritellä lääketieteellisesti, ei asia tule ilman radikaaleja muutoksia muuttumaan.

Vakuutusyhtiön korvauspäätöksessä tulisi arvioida hoitavien lääkärien lausunnot yksilöidysti. Päätökset tulisi perustella luotettavasti ja osoittaen, mihin lääketieteelliseen tietoon hylkäys perustuu. Päätöksissä tulisi myös perustella, että vakuutuslääkäri on pätevä arvioimaan kyseistä vammaa, sekä osoitettava ennen kaikkea selvittämisvelvollisuuden täyttäminen. STM:n vastaus ei käsittele näistä mitään.

Omassa tapauksessani sain tietopyynnönnön tuloksena selville, että LähiTapiola ei ole pyytänyt vuosien 2016-2021 ajalta lääkäri- eikä tutkimuskäyntieni lausuntoja hoitavilta lääkäreiltäni. HE ovat maksaneet laskut, mutta jättäneet kyseiset lausunnot tilaamatta ja käsittelemättä. Kyseessä on olleet lausunnot koskien opiskeluvaikeuksiani silmävammasta johtuen ammatillisen kuntoutuksen aikana. Lausunnot tilattiin vasta jälkikäteen, eikä niitä enää tuolloin luonnollisestikaan voitu enää käsitellä jälikäteen. LähiTapiola ei voi selittää asiaa mitenkään edukseen, koska sähköpostit ja korvausmerkinnät osoittavat totuuden. Miten tämä tulisi korjata? Tähän palaan omana artikkelina ja kyseinen menettelyvirhe julkisen vallan käyttäjänä on oleellinen osa yhdessä litteroinnin manipulointiin tulevassa rikosilmoituksessani. Asia on viety jo tiedoksi myös eduskunnan oikeusasiamiehelle.

Mikä ero on tuomioistuinten ja työtapaturma- ja ammattitautien muutoksenhaun (Tamla, vakuutusoikeus) lääketieteellisessä arvioinnissa?

Käräjä- ja hovioikeus (asiakirjat, henkilötodistajat): arviointi todistusharkinnalla, punnitaan lausuntojen näyttöarvoa, voidaan sivuuttaa lääketieteellinen asiantuntijalausunto vain lääketieteellisesti perustellen. (Eikä kukaan spedeilijä saa tehdä lääketieteellisiä päätelmiä ilman asiantuntijuuden antamaa koulutusta ja kokemusta) Siksi vakuutuslääkärit häviävät 100 % keissit käräjä- ja hovioikeudessa (oletan ettei tuomari ole maksettu) elleivät he ole alan asiantuntijalääkäreitä väitellessään lääketieteellisistä seikoista.

Tamla ja vakuutusoikeus (pelkkä asiakirjaoikeudenkäynti) : ei tehdä todistusharkintaa vakuutuslääkärien ja hoitavien lääkärien lausuntojen välillä, (vakuutuslääkärin lausunnon painoarvo aina n. 99% näkemättä ja tutkimatta potilasta, koska ratkaisukokoonpano on vakuutuslääketieteen puolestapuhujia ja hommat ratkaisukokoonpanossa loppuvat mikäli palkanmaksajaa vastaan aletaan vastaväitteitä esittämään) Vaikka teoriassa muutoksenhaussa on noudatettava hallintolain selvittämisvelvollisuutta ja on perusteltava hylkäys yhtä tiukasti kuin tuomioistuimen, näin ei tapahdu. Koska ei tarvitse, kukaan ei valvo ja sanktioita rikosoikeudellisesti ei ole. Tällöin kumileimasimen lailla toimivat Tamla ja vakuutusoikeus ovat työssään terveytensä menettäneelle käytännössä vain ajanhukkaa.

STM:n vastaus antaa kuvan, että vakuutusyhtiö voi vain ”todeta syy-yhteyden puuttuvan”. Tämä on juridisesti virheellinen. STM:n vastaus sivuuttaa olennaisen eli erikoisalakohtaisen asiantuntemuksen vaatimuksen. Jos vakuutuslääkäri hylkää erikoislääkärin lausunnon ilman pätevyyttä ei selvittämisvelvollisuus täyty, päätös on hallintolain vastainen, eikä perusteluvelvollisuus täyty. STM ei vastauksessaan huomioi tätä lainkaan.

STM:n vastaus viittaa prosessilakeihin, mutta jättää kertomatta sen olennaisen rakenteellisen seikan, että muutoksenhakuelimet eivät arvioi vakuutuslääkärien lausuntojen lääketieteellistä sisältöä, pätevyyttä tai erikoisalakohtaista luotettavuutta. Eivät ne voi, koska ratkaisukokoonpanoissa ei istu alan asiantuntijalääkäriä. Eikö ole täysin käsittämätöntä?!? Ne käsittelevät asiat kirjallisesti, ilman suullista todistelua ja ilman asiantuntijatodistajia, eikä niillä ole omia erikoislääkäreitä, joiden avulla ne voisivat punnita hoitavien lääkärien ja vakuutuslääkärien lausuntojen näyttöarvoa. Siksi ne eivät voi edes korvata vakuutusyhtiön lääketieteellistä harkintaa omalla asiantuntija-arviollaan.

TAMLA ja vakuutusoikeus tarkistavat vain, onko vakuutusyhtiön menettely ollut muodollisesti virheetön, eivät ne puutu siihen, onko vakuutuslääkärin lausunto lääketieteellisesti oikea tai onko hoitavien erikoislääkärien lausuntojen sivuuttaminen ollut perusteltua. Järjestelmä on rakennettu vakuutuslääketieteellisen arvioinnin varaan, ja oikeusturva toteutuu vain menettelyllisesti, ei lääketieteellisesti.

Jos vakuutusyhtiö antaa toistuvasti pelkästään kielteisiä, valituskelvottomia ratkaisuja, kyse ei ole 242 §:n mukaisesta menettelystä, vaan hallintolain vastaisesta päätöksenteosta. Tällöin asiakkaalta riistetään tosiasiallinen muutoksenhakuoikeus, mikä loukkaa perustuslain 21 §:n mukaista oikeutta saada asiansa käsitellyksi toimivaltaisessa tuomioistuimessa. Kolmen vuoden yhtäjaksoinen valituskelvottomien kielteisten päätösten antaminen muodostaa vakavan oikeusturvaongelman, koska se estää asian etenemisen TAMLAan ja vakuutusoikeuteen ja katkaisee lain tarkoittaman muutoksenhakuketjun.

STM:n virkamiehen viittaus siihen, ettei ministeriö voi ottaa kantaa yksittäistapauksiin. Se ei poista sitä, että tällainen menettely on lainvastainen ja perusoikeuksia loukkaava. Tilanteessa järkevänä vaihtoehtona on tehdä kantelu eduskunnan oikeusasiamiehelle (EOA), koska kyse on julkista hallintotehtävää hoitavan vakuutusyhtiön menettelyvirheestä ja julkisen vallan väärinkäytöstä. Kantelussa on syytä vedota mm. perustuslain 21 §:ään, hallintolain 45 §:ään ja työtapaturma- ja ammattitautilain 242 §:ään sekä esittää, että valituskelvottomien kielteisten päätösten sarja on estänyt lainmukaisen muutoksenhaun. Kantelussa on tärkeää vedota EOA.ta esittämään vahingonkorvaussuositus vakuutusyhtiölle menettelyvirheiden aiheuttamasta vahingosta. Tämän lisäksi on syytä tehdä rikosilmoitus. Tähän palaan oman tapauksen osalta tulevaisuudessa eli miten olen strategiani valinnut. Hiljaa hyvää tulee.

Vakuutusyhtiön on hallintolain 34 §:n mukaan kuultava asianosainen ennen päätöstä, jos ratkaisu perustuu sellaiseen selvitykseen, jota hakija ei tunne.

STM:n virkamiehen vastaus kuitenkin toistaa vakiintuneen, mutta ongelmallisen tulkinnan: vakuutuslääkärin tekemä sisäinen arviointi ei olisi ”uusi selvitys”, vaan pelkkää yhtiön omaa harkintaa, jolloin kuulemisvelvollisuus ei muka synny. Tämä tulkinta ei vastaa hallintolain tarkoitusta, eikä oikeusturvan vaatimuksia. Kun vakuutuslääkäri hylkää hoitavien erikoislääkärien lausunnot ja tekee korvauksen kannalta ratkaisevan syy-yhteysarvion, kyse on nimenomaan ulkopuolisen asiantuntijan kannanotosta, jota hakija ei ole nähnyt eikä voi kommentoida ennen päätöstä. Kuuleminen on tällöin välttämätöntä, koska ilman sitä hakijalta riistetään mahdollisuus korjata väärinkäsityksiä, toimittaa lisäselvityksiä ja vaikuttaa päätöksen sisältöön ennen sen antamista. Kuuleminen on tehtävä ennen päätöksen antamista.

Nykyinen käytäntö, jossa ”kuuleminen” toteutetaan vasta päätöksen jälkeen valituksena, jonka vakuutusyhtiö itse arvioi ennen TAMLAan lähettämistä, ei täytä hallintolain kuulemisen tarkoitusta. Se muuttaa kuulemisen muodolliseksi jälkikäteismenettelyksi, joka ei enää vaikuta päätökseen. Oikea menettely olisi kuulla hakijaa ennen ratkaisua, erityisesti silloin, kun vakuutuslääkäri aikoo sivuuttaa hoitavien lääkärien lausunnot ja hylätä lakisääteiset korvaukset. Tämä ei ole ilmeisen tarpeetonta, vaan VÄLTTÄMÄTÖNTÄ OIKEUSTURVAN TOTEUTUMISEKSI.

STM:n virkamiehen vastaus on selvästi välttelevä kiertäen kysymyksen sisällön palaamalla edelliseen vastaukseen ilman todellista analyysia. Juridisesti kysymyksesi koskee sitä, voiko vakuutusyhtiö vedota hallintolain 34 §:n 2 momentin 5 kohtaan (“ilmeisen tarpeetonta”), jos muutoksenhakuaste myöhemmin muuttaa päätöksen valittajan eduksi. Tämä on oikeudellisesti erittäin selvä: jos päätös myöhemmin muuttuu, kuuleminen ei ole voinut olla ilmeisen tarpeetonta, koska valittajan esittämät seikat osoittautuivat ratkaiseviksi. Kuulemisvelvollisuus arvioidaan aina ex ante eli ennen päätöstä. Mikäli muutoksenhakuasteen ratkaisu paljastaa, että vakuutusyhtiö ei ollut selvittänyt asiaa riittävästi, eikä ollut antanut hakijalle mahdollisuutta vaikuttaa päätökseen on kyseessä vakava hallintolain vastainen menettelyvirhe.

STM:n vastaus, jossa todetaan, ettei ministeriö voi ottaa kantaa kuulemisen sisältöön, on muodollisesti totta mutta käytännössä väistöliike, koska ovat niin syvällä tässä nykyisen järjestelmän puoltamisessa. Ministeriön neuvotteleva virkamies olisi voinut todeta, että jos valitus menestyy, kuuleminen ei ole voinut olla ilmeisen tarpeetonta. Hän ei tee niin, koska myöntäisi samalla, että vakuutusyhtiöiden vakiintunut käytäntö on hallintolain vastainen. Virkamies ohittaa kysymykseen suoran juridisesti oikean vastauksen, mutta ei siksi, että “herne menisi nenään”, vaan siksi, että suora vastaus paljastaisi järjestelmätason ongelman kuulemisen systemaattisesta laiminlyönnistä.

Vieläkö joku on sitä mieltä, ettei STM ole mukana vakuutusyhtiöiden vallan alla? Miten tämä voi olla mahdollista, että verovaroista palkkaa nostavat virkamiehet ovat yksityisten pörssiyhtiöiden puolesta puhujia ja hyväksyvät heikommassa asemassa olevien kansalaisten sortamisen vakuutuslääkärien ja vakuutuslääketieteen nimissä? Miten STM:ssa voidaan vakuutuslääketieteellisestä harkinnasta edes puhua? Kysehän on täysin keksitystä ”tieteestä” ohittamaan lääketiede, johon kuitenkin tapaturmalaissa syy-yhteys tulee perustua.

Luethan myös artikkeliin lisätyn kommentin, kiitos.

-Toni