Artikkelissani Pohjola vakuutus: vapaa-ajan tapaturmavakuutuksen korvauskäsittelyt haittaluokkien eli pysyvien haittojen osalta, osa 1/2 – Toni Korhonen jäin tilanteeseen ”Nopein tapa saada juridinen perusteltu vastaus on viedä asia arvioitavaksi Pohjolan sisäiselle juristille kannanottoon ennen Fineä. Eli lähettää materiaali ja vaatia päätöksen korjaamista osoitteessa asiakasasiamies@pohjola.fi”
Pohjolan asiakasasiamiehen/ asiakasvaltuutetun vastaus:
”Asiakasvaltuutetun ratkaisu
Olen tutustunut käytettävissä oleviin vahinkotietoihin. Koska asiassa on kyse muutoksen hakemisesta aikaisemmin annettuun korvauspäätökseen, en katso tarkoituksenmukaisesti arvi-oida asiaa vakuutussopimuslain 73 §:n perusteella, vaan arvioni mukaan keskeistä on tarkastella asiaa siitä näkökulmasta, onko oikeus hakea muutosta 29.9.2015 päivättyyn korvauspäätökseen mahdollisesti menetetty.
Asiassa sovellettavaksi tulevien Yleisten sopimusehtojen kohdan 11 (Muutoksen hakeminen vakuutusyhtiön päätökseen) ja vakuutussopimuslain 74 §:n mukainen kanneaika on alkanut kulua siitä, kun sait 29.9.2015 päivätyn korvauspäätöksen. Olet hakenut tähän päätökseen muutosta 16.6.2026 lähettämälläsi viestillä. Näin ollen oikaisupyyntö on toimitettu vakuutusyhtiölle sen jälkeen, kun kanteen nostamiselle varattu kolmen vuoden määräaika on kulunut umpeen ja olet näkemykseni mukaan siten menettänyt oikeuden hakea vakuutusyhtiön 29.9.2015 antamaan korvauspäätökseen muutosta. Näin ollen pidän korvauspalveluiden ratkaisua olla ottamatta haittaluokan korottamista koskevaa vaatimusta tutkittavaksi perusteltuna ja asianmukaisena. Minulla ei ole mahdollisuutta suosittaa tätä ratkaisua muutettavaksi.
Selvyyden vuoksi totean vielä, että se, että korvauspäätöksessä 29.9.2015 ei ole erikseen kuvattu niitä lääketieteellisiä seikkoja taikka sitä haittaluokituspäätöksen kohtaa, joihin haittaluokan määrittely on perustunut, ei vaikuta kanneajan kulumiseen tai sen menettämiseen. On hyvä myös huomata, että Mittaturvan Tapaturmavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, eikä siihen sovelleta sitä sääntelyä, joka koskee työtapaturma- ja ammattitautilain nojalla annettavien päätösten sisältöä.
Olen pahoillani, etten voinut olla asiassa avuksi.”
Sain siis ”juridisen perustellun vastauksen”. Tämä vastaus oikeastaan kertoo kaiken vakuutusyhtiöiden toimintatavasta ja arpomisesta eli miten päätökset saadaan aina lopulta yhtiön eduksi. Tähän voi kuka tahansa juristi huudella mitä haluaa, mutta ei tällaista epämääräistä sekoilua ja vakuutusyhtiön toiminnan puolustamista kuulu mitenkään puolustaa. Mitään ei myönnetä missään vaiheessa, eikä ns. hyvää vakuutustapaa virheellisten päätösten omaehtoiseen korjausvelvollisuuteen noudateta. Vittuilu ja viivyttely viivästyy entisestään, mikäli asiakas ymmärtää kyseenalaistaa ja varsinkin löytäessään menettelyvirheitä. Lakeihin ja sopimusehtoihin vetoamaminen ei auta.
Keskeinen oikeudellinen kysymys on edelleen ratkaisematta: voiko vakuutusyhtiö vedota määräaikaan, jos se itse on antanut lainvastaisen, perustelemattoman päätöksen?
Mikä oikeussääntö estää vakuutusyhtiötä oikaisemasta itse havaitsemaansa virheellistä päätöstä ja miten 74 § muka estää tällaisen omaehtoisen oikaisun?
Sain kyseisen väärän Pohjolan korvauspäätöksen vuonna 2015. Päätöksessä ei ollut perusteluja, eikä haittaluokkakorvausta oltu määritelty vuoden 2009 STM:n asetuksen mukaisesti. Tämä kaikki selvisi minulle vasta reilut kymmenen vuotta myöhemmin, kun LähiTapiolan silmäortopedit nostivat sairauslomahylkypäätöstä tehdessään sisäisissä lääkärien korvausmerkinnöissä esiin ettei minulla muka ole muuta sattunut kuin silmän ruhje. Samoihin aikoihin sain haittaluokan vakiintumispäätöksen ilman kuulemispyyntöä ja ilman syy-yhteyden huomioimista haittaluokassa. Taidan olla muuten ainut, joka on saanut tapaturmalain mukaiset korvauksen todennäköisenä syy-yhteytenä, mutta haittaluokassa ei ole huomioitu syy-yhteyttä. Olen tiedustellut asiaa mm. LähiTapiolan lääketieteelliseltä johtajalta Ari Kaukiaiselta, mutta hän ei vastaa tiedusteluihini. Eipä tietenkään, sillä tähän ei edes hänen pyörittämänsä vakuutuslääkäriyhdistys tai edustamansa Takokaan kykene juridisesti uskottavaa vastausta antamaan.
Sain siis Pohjolan korvausneuvojalta vastauksen tiedusteltuani asiani vanhenemista vakuutussopimuslain pykälän 74 § mukaisesti (3 vuotta), että kolmen vuoden määräaikaa ei sovelleta, mikäli he ovat tehneet korvauspäätöksessä virheen. Näin ollen Pohjolasta pyydettiin toimittamaan dokumentteja arvioinnin tueksi. Ennen vuoden 2015 päätöksen tekoa annettuja lääkärinlausuntoja, sekä Tamlan lainvoiminen päätös haluttiin nähtäväksi. Minä toimitin kyseiset dokumentit ja asia luvattiin ottaa käsittelyyn. Saatuani tiedon mitä lääkärinlausuntoja heillä oli ollut jo vuoden 2015 päätöstä tehdessään, selvisi hyvin nopeasti, ettei kyseisiä lausuntoja käytännössä oltu tuolloin huomioitu. Täysin kiistattomasti lausunnoissa todettiin akkomodaatiojärjestelmän vaurio, siihen liittyvät ongelmat näköongelmat, sekä krooninen kipu, häikäistyminen ja mustuaisen puoliero.
Dokumentit saatuaan ja niitä tutkittuaan korvausneuvoja muka itsensä kanssa keskenään (eli yhdessä Pohjolan lakimiesten kanssa) keksi vakuutussopimuslaista 73 § ja 10 vuoden vanhenemisen. Tämän pykälän perusteella oikaisupyyntöni kieltäydyttiin kokonaan käsittelemästä. Hyvää vakuutustapaa ei tietenkään noudatettu eli vakuutusyhtiön havaitessa tehneensä virheen, heillä on täysi oikeus ja velvollisuus korjata virheensä. Se on vapaaehtoista ja suotavaa. Tähän ei ole mitään aikarajaa.
Kysyin asiaan kantaa puhelimitse FINElta kyseenalaistaen vakuutussopimuslaista pykälän 73 § ja 10 vuoden vanhenemisen syynä kieltäytyä tekemästä oikaisua. FINEn asiantuntija ei heti osannut vastata, joten hän lupasi palata myöhemmin asiaan juteltuaan kollegoidensa kanssa. Hän palasi soittamalla asiaan ja kertoi yhdessä kollegan kanssa päätyneet soveltamaan vahingonkorvauslakia ja velan vanhentumista eli 10 vuoden määräaikaa.
Ei tapauksessani ole mitään velkaa, ei ole mitään vahingonkorvausvaatimusta. On ainoastaan oikaisupyyntö ja vähimmäisvaatimuksena korjata tehty virhe. En ole esittänyt velvoitetta korvata menetettyä haittarahaa, vaan vaatimuksena Pohjolan myöntämään menettelyvirheensä ja ilmoittamaan, kuinka paljon menetin korvauksia heidän vakuutusehtojen vastaisen päätöksensä vuoksi. En ole esittänyt vamman pahenemista päätöksen jälkeen, en ole toimittanut lisälausuntoja myöhässä.
Tein väärän pykälän soveltamisesta ja jälleen virheellisestä päätöksestä valituksen Pohjolan asiakasvaltuutetulle. Hän oli samaa mieltä kanssani, mutta sovelsi 3 vuoden määräaikaa. Omasta mielestään se olisi oikea. Sitä määräaikaa, jota Pohjolan korvausneuvoja ei pitänyt soveltuvana, mikäli Pohjola on tehnyt päätöksensä väärin eli ilman kaikkia päätöstä tehtäessä olemassa olevia lääkärinlausuntoja, ilman perusteluja ja ilman STM:n haittaluokka-asetuksen soveltamista.
Tietenkin mietityttää mitenkäs muiden asiakkaiden kanssa on menetelty. Olisiko asiani muka uudelleenkäsitelty yhteydenottoni jälkeen Pohjolassa, mikäli korvauspäätöksestä olisi ehtinyt kulua vain 9 vuotta 11 kuukautta?
Lähetin tämän jälkeen korvausasian Fineen eli tein pyynnön antaa ratkaisu tapaukseni käsittelystä. Perustin pyyntöni hyvään vakuutustapaan ja sen velvoitteisiin. Hyvä vakuutustapa ja Vakuutuslautakunta – FINE – Vakuutus- ja rahoitusneuvonta Vaadin lisäksi saada tiedoksi lakipykälän, jossa todetaan oman tapaukseni kaltaisessa tapauksessa ilman perusteluja annetun vakuutusehtojen vastaisen päätöksen aloittavan vanhenemisajan. Pyysin saada ratkaisun, jossa todetaan mitä menettelyvirheitä Pohjola on tehnyt korvausasiani käsittelyssä ja kuinka paljon olen tästä johtuen menettänyt haittaluokkakorvauksia. Pyyntöni on mielestäni ratkaistavissa hyvän vakuutustavan mukaisesti sillä pyyntöni ei ole kohtuuton. Ehdollinen pyyntöni oli, että mikäli minut katsotaan oikeutetuksi lisäkorvauksiin vaadin ne viivästyskorkoineen.
Korvaus on nyt sivuseikka, sillä samaan aikaan lakisääteisessä tapaturmavakuutuksessa LähiTapiola ei ole vieläkään ottanut huomioon vuoden 2015 lainvoimaisen Tamlan päätöksen syy-yhteyttä haittaluokan arviossaan. Molemmat vakuutusyhtiöt pelaavat samaa peliä.
Haluan siis minimissään edes päätöksen, jossa myönnetään vilpillinen toiminta. Menettelyvirheitä ei voi kiistää, sillä ne on jo myönnetty paljastamalla korvauskäsitelyssä tehdyt virheet. Vapaa-ajan vakuutuksessa se voi olla korvausten saamisen osalta vanhentunut, mutta lakisääteisessä vakuutuksessa ei vanhentumista ole tapahtunut.
On aivan käsittämätöntä, että niin Pohjolassa kuin LähiTapiolassa korvauskäsittelyt hoidetaan aivan yhtä leväperäisesti. Korvausneuvojien ammattitaito on luokkaa nolla ja yhtiöiden juristit yrittävät paikata korvauskäsittelyissä esiin nousseita asiakkaiden esittämiä kyseenalaistuksia epämääräisillä selityksillä. Vakiintuneet korvauskäytännöt ovat sisäisinä ohjeina ja niitähän on pakko noudattaa tehdessä kannattavaa liiketoimintaa.
Ei voi olla sattumaa, että lähes jokaisessa omassa korvaustapauksessani on vakuutusehtojen tai lakien vastaista toimintaa. Vakuutusyhtiö ei pyytele anteeksi virheitään, eikä yksikään taho edes moiti täysin selviä lainrikkomuksia niihin puuttumisesta puhumattakaan. Aina keksitään uusi pykälä puoltamaan vakuutusyhtiön toimintaa ja sekin on lopulta lakia tai vakuutusehtoja tulkittaessa väärä eli vakuutusyhtiötä puoltava.
Ei vakuutetun tule olla pätevä ja osaava aina kyseenalaistamaan vakuutusyhtiön päätösten oikeellisuutta. Aika harvalla riittää osaamista ja tämän vakuutusyhtiöt ymmärtävät. He jotka osaavat kyseenalaistaa, ovat vakuutusyhtiöille tietenkin rasite. Vakuutusyhtiöissä on kehitetty tällaisia henkilöitä vastaan oma strategia. Koska juridisesti menettelyvirheitä havainneita ei voi hiljentää, vakuutusyhtiö hiljenee itse. Radiohiljaisuus. Väsytystaktiikka. Huvittavaa, että molemiissa yhtiöissä, sekä LähiTapiolassa, että Pohjolassa on valittu sama strategia. Ei vastata enää yhtään mitään mihinkään. Koska kuolemattomuusfantasioissaan luulevat, että sillä saavuttavat voiton. Ei.
Tulen aiheuttamaan laillisesti molemmille yhtiöille taloudellista vahinkoa enemmän kuin osaavat kuvitellakaan. Tähän lakien ja vakuutusehtojen nouttamisvaatimukseen on liittynyt jo muitakin kuin minä. Tulemme alati kasvavalla porukalla saamaan kyseisten yhtiöiden vastuuhenkilöt vastuuseen. Jaan blogissani tarvittavat tiedot, joita yhä useammat tulevat käyttämään.
Luovuttaminen ei ole vaihtoehto.
Mikäli Pohjolan ja LähiTapiolan korvauskäsittelyt kiinnostavat niin voin taata, että kannattaa ehdottomasti eksyä lukemaan blogiani jatkossakin.
Pohjola vakuutuksen vakuutuksia en suosittele kenellekään. Toki jokainen saa edelleen valita kenen kusetettavaksi haluaa alistua ja vieläpä maksaa siitä. Omat vakuutukset lähtevät välittömästi Pohjolasta, kunhan saan nämä nykyiset korvausasiat päätökseensä.
Palaan asiaan Finen ratkaisun.
-Toni
