”Mitäs viivästyskorvauksia siis voi pyytää, kun päätöstä ei tule huomennakaan? Päätöshän tulee olemaan helposti HL0, koska silmävammanikin arvioitiin alakanttiin ilman perusteita ja STM:n haittaluokka-asetuksen vastaisesti.”
Näin lopetin edellisen artikkelini koskien tulevaa Pohjola vakuutuksen haittaluokkapäätöstä Pohjola vakuutus: vapaa-ajan tapaturmavakuutuksen korvauskäsittelyt haittaluokkien eli pysyvien haittojen osalta, osa 2/2 – Toni Korhonen
Tässä artikkelissa käyn 07/2025 polkupyöräonnettomuudessa aiheutuneen solisluun katkeamisen jälkitilan korvauspolitiikkaa liikenne – ja vapaa-ajan vakuutusyhtiöissä pysyvän haitan osalta. Seuraavassa muutamia kirjoittamiani artikkeleita liittyen polkupyöräonnettomuuteeni ja korvausten hakemiseen eri vakuutuksista:
Pysyvän haitan korvaus eli haittaraha. Kyseisen korvauksen voit hakea jokaisesta sinulla olemassa olevasta vakuutuksesta niiden vaikuttamatta toisiinsa, mikäli vain vakuutusehdoissa on korvauspykälä pysyvä haitan korvaamisen osalta. Työtapaturmakorvauksia saatuasi pysyvän haitan suhteen voit siis hakea pysyvän haitan korvauksia myös esim. vapaa-ajan tapaturmavakuutuksesta sen ollessa voimassa.
Pysyvän haitan korvaukset ovat verovapaita. Pysyvän haitan määrittämisen pohjana tulisi käyttää STM:n haittaluokka-asetusta lakisääteisessä työtapaturmavakuutuksessa, sekä vapaaehtoisissa vakuutuksissa tai Pysyvä haitta – Liikenne- ja potilasvahinkolautakunta ohjeistuksesta.
Haittaluokan määrittäminen onkin sitten mielenkiintoinen korvauslaji. Vakuutusyhtiöt kieltävät hoitavia lääkäreitä arvioimasta haittaluokkaa lausunnoissaan. Osa hoitavista lääkäreistä kuitenkin uskaltaa arvion antaa. Arviointi tehdään siis vakuutuslääkärin toimesta yksipuolisesti ja yleensä täysin väärin soveltamatta olemassa olevia asetuksia. Kielto hoitavien lääkärien antamasta arviota perustuu oman näkemykseni mukaan vakuutusyhtiöiden mielivallan piilotteluun eli mikäli hoitava lääkäri arvioi alan asiantuntijalääkärinä haittaluokan esim. HL5, olisi vammautuneella käsitys mitä korvauksen tulisi olla. Haittaluokan arvio on vakuutusyhtiössä vakiintuneen korvauskäytännön periaatteena aina hyvin epämääräinen ja alakanttiin ilman perustelua. Mikäli perusteluja esitetään, ovat ne ovat ylimalkaisia ja korostavat mahdollisimman vähäistä haittaa. Hoitavien lääkärien lausunnoista poimitaan vakuutusyhtiön kannalta edullisia sanoja ja niitä korostetaan vähentämään todellista pysyvää haittaa.
Tässä muutama esimerkki omista tapauksistani haittaluokan arvioinnin osalta:
Vuosi 2013
Aiheutunut vamma, työtapaturma: Silmävamma, vasen; akkomodaatiojärjestelmän vaurio, krooninen kipu, mustuaisen puoliero, häikäistyminen, värikalvon vaurio, univaikeudet, näkemisen ongelmat
LähiTapiola lakisääteinen tapaturmavakuutus: Haittaluokan määrittävä vamma päätöksessä ja haittaluokka: värikalvon vaurio, HL 2 (ei viittausta STM:n vuoden 2009 haittaluokka-asetukseen ja sen kohtaan 15. yleinen toiminnallinen haitta)
Pohjola vakuutus vapaa-ajan tapaturmavakuutus: Haittaluokan määrittävä vamma päätöksessä ja haittaluokka: Ei mitään perusteluja, HL2
Vuosi 2025
Aiheutunut vamma, liikennevahinko: oikean solisluun katkeaminen, leikkaushoito, solisluun 2 cm lyhenemä, solisluuhun laatta + 5 ruuvia, n. 11 cm leikkausarpi, tunnottomuus leikkausarven ympärillä, olkapään virheasento eteenpäin työntyneenä, liikerajoitteet eli liikeradat eivät täydet, lavan seudun hermotusongelmat ja särkytila, olkapään puutuneisuus, roikkuminen esim. tangosta/ leuanveto ei mahdollista ole, kyseessä oikea käsi (oikeakätinen), reppua kantaessa ruuvit ja laatat hiertävät ihoa, nukkuminen oikealla kyljellä ei puutumisen ja kivun vuoksi ole mahdollista, niskat jumiutuvat lisäten vasemman silmän (työtapaturmassa vammautunut) särkyä, fysioterapiakäynnit vuodenkin jälkeen onnettomuudesta.
Crawford Finland Co, liikennevakuutus
Vakuutuslääkärinä toimi ortopedi ja hän antoi lausunnon toiminnallisesta haitasta näin: ”Oikean olkapään liike ja voima täydet. Vähäistä ongelmaa tietyissä olkaliikkeissä, leuanveto-ongelmaa. Nyt käytettävissä olevien tietojen perusteella ei korvaukseen asti yltävää pysyvää
toiminnallista haittaa. Kohta 1.3 Yläraajavammat kokonaisuutena.”
Pohjola vakuutus, vapaa-ajan tapaturmavakuutus
”Korvattavaa pysyvää haittaa ei ole, HL jää alle 1. Vna 2016, kohdat 1.2, 1.3 ja 13.2. Vakuutettu sai polkupyöräonnettomuudessa oikean solisluun pirstaleisen murtuman. Murtuma hoidettin leikkaamalla. Oikean olkanivelen liikelaajuudet kuvataan normaaliksi, olkanivelen lihasvoimat ovat normaalit. Rajoitteena kuvataan leuan veto, jota ei voi tehdä vastaotteella, tästä aiheutuva haitta on vähäinen. Saadun valokuvan perusteella leikkausarpi on hyvin siisti eikä ole merkittävästi rumentava.”
Kosmeettinen haitta arvioidaan liikennevakuutuksessa erikseen ja sen perusteella sain lievänä kosmeettisena haittana 1000 €. Pohjolan vapaa-ajan tapaturmavakuutuksessa ei kosmeettista haittaa arvioida erikseen, vaan se lasketaan toiminnallisen haitan kanssa yhteen. Pohjolan vakuutuslääkärin mielipide arvesta oli ettei se ole hänen mielestään rumentava. Käytin sitten olkaseudun paljastavaa iltapukua tai en. Kummankaan vakuutuksen osalta en saanut toiminnallisesta pysyvästä haitasta korvausta eli molemmista ennakoimani HL0.
Eri vakuutuslajeista maksetaan haittaluokkakorvauksia eri määrityksin. Lakisääteisessä tapaturmavakuutuksessa haittaluokkakorvaus vaihtelee iän mukaan eli mitä enemmän ikää sen pienempi korvaus. Lisäksi sukupuolikin vaikuttaa korvauksen määrään. Vapaa-ajan tapaturmavakuutuksessa omissa vakuutusehdoissa on prosentuaalinen korvaus maksimi haittaluokkakorvauksesta, joka on vakuutuksessani 77 000 €. Eli jokainen haittaluokka on 5 % tuosta summasta eli arvoltaan 3 850 €.
Pysyvän haitan korotukset ovat mielenkiintoisia, sillä vakuutusyhtoihin on lisätty vaade vähintään kahden haittaluokan noususta, jotta voi saada lisäkorvauksia. Tämä siis tarkoittaa tapauksia, joissa on maksettu ensimmäisen haittaluokka-arvion mukaisesti HL1 tai enemmän ja vamma pahenee, vaaditaan vähintään kahden haittaluokan nousu. HL 0 ei siis edellytä kahden haittaluokan nousua. Kahden haittaluokan nousu on tietyissä haitoissa melkoinen hyppäys eli tälläkin vakuutusehtojen kiristämisellä on pelkästään taloudellinen merkitys eli vakuutusyhtiön korvausvelvoite-ehtojen kiristäminen. Esim. vapaa-ajan vakuutuksissa haittaluokan muutosta maksetaan aikaisintaan yhden vuoden jälkeen tapaturmasta, kuten lakisääteisissäkin, mutta vapaaehtoisissa vakuutuksissa haitan pahenemista ei huomioida enää 3 vuoden jälkeen.
Itse solisluu on parantunut hyvin, eikä se vaivaa kuin reppua kantaessa solisluuhun kiinnitettyjen ruuvien/laatan raastaessa ihoa. Mutta vaikka solisluu ei varsinaisesti vaivaa niin solisluun lyhenemä muuttaa motoriikkaa. Oikean olan seutu on mielestäni aivan jotain muuta kuin vakuutuslääkäreiden väittämä haittaluokka 0. Mielenkiintoista, ettei ortopedi muka ymmärrä millainen vaikutus on biomekaniikalla. Solisluun lyhenemä saattaa muuttaa olkanivelen ja lapaluun keskinäistä suhdetta: olkapää työntyy eteen, lapaluun rotaatio muuttuu ja hermotus häiriintyy kuten minulle on käynyt. Tämä ei ole tällöin pelkästään “mielipide” vaan anatominen seuraus. Lyhenemä vaikuttanee myös trapeziuksen, serratuksen ja cuff‑lihasten toimintaan. Tämä selittää juurikin tuntemani kireyden, puutumisen, roikkumisen tunteen ja sen, miksi käsi ei nouse normaalisti. 50‑vuotiaalla lihas‑ ja hermokudoksen palautuminen ei ole sama kuin esim. 20‑vuotiaalla. Biomekaaninen muutos ei nyt siis “kompensoidu” itsestään, vaan jää pysyväksi ellei sitä kuntouteta. En ole ortopedi, mutta jotain ymmärrän oman kehoni muutoksista ja ehkä hieman myös lihasten toiminnasta sekä hermotuksesta urheiluhieroja-koulutus taustanikin vuoksi.
Tarkastellaanpas tarkemmin näiden vakuutuslääkäreiden antamia lausuntoja. Toinen on todistettavasti ortopedi, Pohjolan vakuutuslääkäri voi periaatteessa olla vaikka ChatGPT. Molemmissa lausunnoissa jätetään oleellisia E-lausunnossa mainittuja ongelmia huomioitta. Tosiseikkoja ei haluta yksilöidä eli mm. solisluun lyhenemä, olkapään eteenpäin työntyminen, tunnottomuus, kuormituskyvyn rajoite puuttuvat kokonaan. Sovellettavat säännökset mainitaan vain viittauksina (Vna 2016 kohdat 1.2, 1.3, 13.2) soveltamatta kuitenkaan niitä, eikä kokonaisharkintaa kuvata lainkaan. Haittaluokkaa ei myöskään perustella, koska kaikki perustuu pelkästään virheellisesti liikelaajuuteen ja sen perusteella tehtäviin päätelmiin.
Lausunnot ovat rakenteeltaan hämmästyttävän identtisiä, eikä niissä arvioi kuormituskykyä haittaluokituksen edellyttämällä tavalla. Lausunnot ovat sisällöllisesti kuin suoraan vakuutusyhtiöiden mallipohjista sisältämättä yksilöllistä analyysia. Vna 2016 1.3 edellyttää vamman rakenteellisten seurausten huomioimista, yksilöllistä kokonaisharkintaa, toiminnallisen haitan arviointia ja kuormituskyvyn huomioimista. Nämä kaksi lausuntoa ovat sanamuodoiltaan lähes toistensa kopioita. Onko sattumaa? Ei todellakaan. Herää kysymys: Onko vakuutusyhtiöillä sisäinen ”korvauskanava”, josta ne näkevät toistensa antamat päätökset perusteluineen? Vai sisältävätkö vakuutusyhtiöiden sisäiset vakiintuneet korvauskäytännöt myös valmiit haittaluokkapohjat alikorvauksiin? Onko jollain sisäpiiritietoa?
Olkapäävamman tilasta E-lausunnon kirjoitti työterveyslääkäri. Lausunto oli mielestäni aivan riittävä ja kuvasi vamman jälkitilaa oikein. Vastapuolen vakuutuslääkärit poimivat vain tietyt kohdat lausunnosta ja molemmat vakuutusortopedit perustivat käytännössä yleisen toiminnallisen haitan vain liikelaajuuteen, eikä asetuksen mukaiseen kolmen kohdan määrittelyyn, vaikka toisessa päätöksessä siihen näennäisesti viitataan.
Aivan käsittämätöntä on varsinkin Pohjola vakuutuksen toiminta yleisesti. Täysin ala-arvoista, sillä heiltä en saanut edes lääkärimerkintöjä enkä hänen nimeään niitä pyytäessäni. Sitä ei kuulemma tiedetä. Tein tietopyynnön, koska todellakin vaadin saada nähdä kuka ortopedi korvausasiaani on lausunnon antanut. Saattaa olla jopa ennestään ”tuttu”. Täysin naurettavaa, että korvausneuvoja ei muka tiennyt kuka lääkäri on lausunnon antanut. Lausunnon saamisessakin kesti yli 30 päivää lomakiireistä johtuen eli ylittäen vakuutusehtojen käsittelyajan. Kun millään ei ole mitään väliä. Pohjolan kotisivuillaan pullistelevat tekevänsä korvauspäätöksen vapaaehtoisen tapaturmavakuutuksen osalta n. 7 päivässä.
Tietenkin haluan oireilevaan olkapään seutuun fysioterapiaa. Olkapään asento on eteenpäin työntynyt ja lavan seutu ei hermotu oikein. Pyysin Pohjolan vapaa-ajan vakuutuksesta puhelimitse maksusitoumusta fysioterapiaan, sekä pääsyä käymään vakuutuskorvauksena ortopedilla. Vastaukseksi sain, ettei sitä myönnetä. Ei edes käsitellä. Syynä mukamas minun liikennevakuutus. Kyseessä oli Ryden liikennevakuutus, joka korvaa, jos korvaa. Kuulemma lakisääteinen vakuutus ohittaa vapaa-ajanvakuutuksen. Pakkohan heidän on vakuutukseen kuuluva hoito ja sen tarve käsitellä vakuutusehtojen mukaisesti. Paskan marjat.
Tein vaatimuksen kirjallisesti saada asian käsittelemättä jättämisestä päätös perusteluineen. Yli kaksi viikkoa kulunut eikä mitään vastausta ole verkkopalveluun vieläkään annettu. Laskuja vakuutuksista kyllä edelleen lähettävät. Kuten olen aiemminkin kirjoittanut, on Pohjola vakuutuksen asiakaspalvelu syvintä pohjasakkaa. Osaamatonta ja ala-arvoista. Lukeeko Pohjola vakuutuksen teesinä yhtiön korvauskäsittelytoimistossa asiakaslupauksena: ”Takuuvarmaa vittuilua ja hölmöksi tekeytymistä olemalla lopulta vastaamatta mihinkään”?
Tämän jälkeen otin yhteyttä Crawfordiin liikennevakuutuksen osalta ja pyysin samaa eli fysioterapiaan ja ortopedille maksusitoumusta. Sain vastauksen:
”Hei, meillä maksusitoumukset tehdään hoitolaitoksilta tulevien erillisten pyyntöjen perusteella, jossa lääkäri yksilöi tarvittavat toimenpiteet johon maksusitoumusta haetaan. Tällöin pystymme kohdentamaan maksusitoumuksen oikealla tavalla ja perustamaan sen lääkärin tekemään arvioon.”
Mitä?!? Lukekaa nyt uudelleen tuokin värssy. Kun sähköpostivastauksissa kestää monta päivää ei asia etene. Samaa vittuilua ja viivyttelyä. Tyhmäksi tekeytymistä. Onneksi oma työterveytemme toimii ja sain sieltä nopeasti lähetteen sekä maksusitoumuksen Pihlajalinnaan ortopedille.
Ortopedeista valitsin olkapäävammoihin erikoistuneen ja kävin viime perjantaina vastaanotolla. Minullahan ei ole mitään käsitystä kuka ortopedi ns. osaa hommansa, mutta sen tiedän, ettei ortopedi osaa silmävammoja tutkia, eikä hoitaa. Paitsi siis 9 kpl LähiTapiolan silmäortopedeja. Heiltä onnistuu kaiketi myös urologiset tutkimukset ja diagnoosit.
Tutkimus meni hyvin ja sain mielestäni hyvin vamman nykytilaa kuvaavan lausunnon. Vakuutuslääkärin tyyliin poimin muutaman haluamani kirjauksen lausunnosta:
”Trauman jälkeen kuitenkin lavan toiminta häiriintynyt ja lavan hallinta lihakset eivät toimi norm. ajoittain kovaa särkyä ja työkyky uhattuna. Olkapää vähän roikkuu edessä.
Lievää takakapseli kireyttä, lievää biomekaanista häiriötä. Ylätrapezius kireyttä. Lievää kapselikireyttä, ja sen seurauksena cuffilla vähän ärsytystä. Kokonaisuuden kannalta olisi erittäin tärkeää että potilas saisi syksyn ajan olkapäähän erikoistuneen ft harjoituksia 15 kertaa, jotta olkapää saataisiin mahdollisimman oireettomaksi.”
Vastaanotolla ortopedi totesi oikean käden olevan noin 80 % kunnossa vs. vasen. Sitä ei kuitenkaan lausuntoon kirjattu. En tiedä lisääkö olkapään ja lavan seudun kireys sekä hartioiden jumitila vasemman silmän särkyä, mutta viimeisin vuosi on ollut silmäsäryn ja näön aikaajoin osittaisen sumentumisen osalta täyttä tuskaa. Joka tapauksessa nyt tulisi käydä 15 kertaa fysioterapiassa yrittäen palauttaa lihasten hermotus ja olkapään virheasento. Samalla yritäen poistaa myös niskaseudun lihaskireydet, jotta silmäsärky mahdollisesti vähenisi.
Toimitin saamani lausunnon molempiin yhtiöihin pyyntönä määrittää haittaluokka uudestaan, sekä myöntää minulle fysioterapiaa. Korostin lisäksi kannanottoa haittaluokkaan huomioiden olka- ja hartiaseudun kireydet ja niiden vaikutus lisäämään aiempaa haittaa eli akkomodaatiojärjestelmän vauriosta aiheutunutta silmäkipua. Saas nähdä mitä löpinää saan vastineeksi ja koskakohan. Palaan asiaan blogissani.
-Toni
