Tekoälyn tiivistelmä artikkelista:
”Vakuutusyhtiön haittaluokkamääritys poikkeaa työtapaturma- ja ammattitautilain 84 §:n edellyttämästä lääketieteellisestä kokonaisarvioinnista. Haittaluokka on määritetty suppeasti yksittäisen oireen (mustuaisen laajentuminen ja häikäistyminen) perusteella, vaikka Tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunta on lainvoimaisesti todennut laajemman vamman (akkommodaatiojärjestelmän vaurio) korvattavaksi.
Tämä merkitsee sitovan ratkaisun sivuuttamista ja vamman virheellistä uudelleenmäärittelyä. Lisäksi kroonisen kivun ja toiminnallisen haitan vaikutusta ei ole arvioitu lain edellyttämällä tavalla, mikä rikkoo haittaluokituksen soveltamisperiaatteita.
Menettelyä rasittaa myös asiantuntijalausunnon epäasianmukaisuus (väärä erikoisala) sekä sisäinen ristiriita, jossa hoitavan lääkärin haittaluokka-arvio rajataan pois, mutta vakuutuslääkärin arvio hyväksytään. Kokonaisuutena päätös osoittaa puutteellista selvittämistä, virheellistä lain soveltamista ja hallintopäätöksen oikeudellista kestämättömyyttä.”
★★★★★★★
Haluan vielä erikseen avata omia kokemuksiani koskien haittaluokan määrittämistä vakuutusyhtiöissä ja erityisesti LähiTapiolassa. Lähdetään uudesta Työtapaturma- ja ammattitautilaista liikkeelle. Uuteen laki siis koskettaa sattuneita työtapaturmia ja ammattitauteja 1.1.2016 ja sen jälkeen. Oma tapaukseni on vanhan lain alainen, mutta perusperiaatteet säilyvät haittaluokan määrittämisen osalta.
11 § Pysyvän haitan korvaaminen
”Haittarahaa maksetaan vahingoittuneelle vahinkotapahtuman aiheuttamasta vammasta ja sairaudesta johtuvasta pysyvästä yleisestä haitasta.”
”Haitta katsotaan pysyväksi, kun vamman tai sairauden tila ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane, kuitenkin aikaisintaan vuoden kuluttua vahinkopäivästä.”
”Yleisen haitan suuruuden arvioimiseksi erilaisten vammojen ja sairauksien aiheuttamat haitat suhteutetaan toisiinsa jakamalla vammat ja sairaudet niiden lääketieteellisen laadun ja vaikeusasteen perusteella 20 haittaluokkaan.”
”…haittaluokkaan sisältyy kysymyksessä olevaan vammaan ja sairauteen yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan tavanomaisesti liittyvä kipu.”
84 § Haittaluokan määrittäminen
”Haittaluokka määritetään etsimällä haittaluokituksesta yhtä tai useampaa vammaa tai sairautta mahdollisimman tarkoin kuvaava nimike ja sitä vastaava haittaluokka.”
”Haittaluokkaa korotetaan, jos vammasta tai sairaudesta aiheutuu erityisen kiputilan vuoksi enemmän toiminnanvajausta kuin siitä sen laadun vuoksi yleensä muuten aiheutuisi. Keskivaikean kiputilan perusteella haittaluokkaa korotetaan vähintään yhdellä ja enintään kahdella haittaluokalla. Vaikean kiputilan perusteella haittaluokkaa voidaan korottaa tätäkin enemmän. Korotusta ei tehdä, jos kiputila otetaan sovellettavan nimikkeen mukaan muutoin erikseen huomioon haittaluokkaan vaikuttavana tekijänä.”
85 § Haittaluokitus
”Tarkemmat säännökset vammojen ja sairauksien haitan arvioinnista ja haittaluokista annetaan haittaluokituksessa, josta säädetään valtioneuvoston asetuksella.”
87 § Haittarahan maksaminen
”Haittaluokkiin 1–5 kuuluvista vammoista ja sairauksista maksetaan haittaraha kertakaikkisena. Haittaluokkiin 6–20 kuuluvista vammoista ja sairauksista haittaraha maksetaan jatkuvana.”
”Jos haittaluokka myöhemmin vamman tai sairauden pahentumisen takia nousee vähintään yhdellä, haittarahaa maksetaan muuttuneiden olosuhteiden mukaisesti. Maksettavasta haittarahasta vähennetään tällöin 2 momentissa säädettyä poikkeusta lukuun ottamatta maksettua pääoma-arvoa vastaava haittarahan määrä. Jos jatkuvan haittarahan haittaluokka myöhemmin laskee vähintään yhdellä haittaluokalla, maksetaan haittarahaa muuttuneiden olosuhteiden mukaisesti siitä ajankohdasta lukien, jolloin muutoksen on luotettavasti osoitettu tapahtuneen.”
Tässä siis käsiteltynä lain määritykset haittaluokasta pääpiirteittäin. Siirrytään vakuutusyhtiön vakiintuneisiin korvauskäytäntöihin.
Kuka määrittelee haittaluokan? Haittaluokan määrittelee vakuutuslaitos (työtapaturma‑ ja ammattitautilain mukainen vakuutusyhtiö), omien sanojensa mukaan ei mielivaltaisesti vaan oikeudenmukaisesti. Vakuutusyhtiön on käytettävä määrittelyssään lääkärin asiantuntijalausuntoa, haittaluokitusasetusta ja lain tapaturmalain 84 §:n menettelyä. Lopullinen vastuu haittaluokan määrittämisestä on siis vakuutusyhtiöllä, mutta tottakai ”riippumaton muutoksenhaku” Tamla → Vakuutusoikeus voi korjata mahdolliset alimitoitetut vakuutusyhtiöiden tekemät haittaluokan ”arviontivirheet”.
Vakuutusyhtiö tekee siis hallintopäätöksen, jossa se määrittää haittaluokan. Vakuutusyhtiön on tehtävä alustava haittaluokkapäätös ennakkona automaattisesti aikaisintaan vuoden kuluttua työtapaturmasta tai todetusta ammattitaudista. Hoitava ääkäri antaa lääketieteellisen arvion vamman laadusta, laajuudesta ja toiminnanvajauksesta. Vakuutusyhtiö ei saa poiketa hoitavan lääkärin arviosta ilman perusteltua syytä.
Haittaluokkan arviota numerona ei hoitava lääkäri kuulemma saa antaa. En käsitä miksi, sillä eiköhän hoitava alan asiantuntijalääkäri perehdyttyään hallintoneuvoston asetukseen haittaluokasta osaa parhaiten arvioida lääketieteellisesti vamman aiheuttaman haitan ja antaa vieläpä perustelut.
Lopullisen haittaluokan määritys tulee tehdä siinä vaiheessa, kun pysyvän haitan tila on vakiintunut. Esim. aivovammoissa, sekä niskan retkahdusvammoissa vakuutusyhtiöt kuten Pohjola sekä LähiTapiola ilmoittavat lopullisen arvion haittaluokasta annettavaksi kahden vuoden kuluttua tapaturmasta.
Seuraavassa LähiTapiolan ohjeistus lopullisen haittaluokan arviointiin:
”Lääkärikäynti lopullisen pysyvän haitan arvioimista varten
”Käsittelemme tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvaa korvausasiaasi. Lopullisen haitan käsittelyä varten tarvitsemme lääkärin arvion vamman nykytilasta.
Voit varata ajan erikoislääkärille toiminnallisen haitan arviointia varten. Ota tämä
kirje mukaan, kun menet lääkäriin.
Lääkäri toimittaa haittarahan käsittelyä varten yhtiöön käyntimerkinnät, joista käy
ilmi vamman nykytila ja sen aiheuttama toimintarajoite. Numeeriseen haittaluokkaan ei tule ottaa kantaa.
Oikeus haittarahaan arvioidaan erikseen
Haittarahaa maksetaan, jos tapaturmavammasta tai ammattitaudista aiheutuu pysyvää yleistä haittaa. Haittaraha määräytyy sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituksen mukaan. Oikeus haittarahaan arvioidaan siinä vaiheessa, kun tapaturmavamman tai ammattitaudin tila ei todennäköisesti enää muutu.”
LähiTapiola toimii siis näin, mutta ei minun kohdallani. Tästä otankin suoran lainauksen kirjoittastani artikkelista Lähetin LähiTapiolan lakiasiantuntijalle kirjelmän oman korvausasiani laittomista toimista, osa 3/4 – Toni Korhonen
”Käsittelitte asian yhtiössänne näin:
” 09.04.2025
Annettu vuonna 2015 väliaikainen päätös haittarahasta (HL2). Vahvistetaanko tämä päätös nyt myös vai olisiko asiakkaan eduksi syytä käsitellä haittaraha uusien lääkärinlausuntojen perusteella?
9.4.2025
Käsitellään haittaraha nyt uusien lausuntojen perusteella, eli laitetaan asiantuntijalääkäreille
9.4.2025 14.06.09
Epikriisi 17.03.2025 (Saap. 24.03.2025)
Aiemmat lausunnot aiemmissa erissä: sk 25.3.2024 / saap 31.5.2024, Epikriisit 09.10.2023, 04.03.2024, 13.06.2024, 07.01.2024, 09.10.2024, 14.10.2024 ja 16.10.2024 (saap. 24.10.2024)
Haulla löytyy myös enemmän lausuntoja. HUOM! Kyseessä on vanhan lain mukainen vahinko.
Annettu väliaikainen päätös haittarahasta (HL2) vuonna 2015 valitusten ollessa vireillä. Ei ole voitu vahvistaa ennen valitusten loppuun käsittelyä. Nyt valitukset ovat näillä tiedoin loppuun käsitelty, eikä uutta valitusta ole tullut. Kts. yst. 5.10.2015 13.56.22 Huttunen Arto vastaus.
Näin ollen haittaraha-asia uudelleen käsittelyyn:
1) Onko vamman aiheuttama haitta edelleen haittaluokan 2 suuruinen?
2) Onko vamman aiheuttama haitta on pahentunut vähintään kahdella haittaluokalla? Jos kyllä, niin mistä alkaen? (vanha laki)
3) Saisinko korvattavan vamman, haittaluokan STM:n kohdan sekä yksilölliset perustelut päätöksenvahvistamista varten?” ”11.4.2025 22.40.02
Käytettävissä olevien tietojen, asiantuntemukseni ja omatuntoni kautta
1. Kyllä. Laaja-alaisen kroonisen silmä- ja päänsäryn ei ole todettu olevan syy-yhteydessä alkuperäiseen työtapaturmavammaan.
2. Ei ole.
3. Korvattava vamma on vasemman silmän ruhje ja siitä aiheutunut vammaperäinen mustuaisen
laajentuminen joka aiheuttaa häikäistymistä ja lievää näöntarkkuuden alenemaa. HL 2. STM-kohta 8. Silmät ja näkökyky. Näöntarkkuuden osalta HL 0 mutta lievän mustuaispuolieron eli vammaantuneen silmän mustuaisen laajentumisen ja tämän aiheuttaman häikäistymisen perusteella mainittu HL 2.
Ensinnäkin:
1. Kyse ei ole päänsärystä. Kyse on vasemman silmän särystä, joko pahenee silmätarkasta työstä. Kipu on krooninen ja aiheuttaa stressiä, joka taas lisää kipua. Herään useasti öisin vasemman silmän särkyyn. Mustuaisen eri koko ja häikäisyongelmat, sekä pimeän ajan valon kontrastierot aiheuttavat ongelmia. Aivot eivät pysty pitkäkestoisesta kivusta johtuen enää erottelemaan onko kivun aiheuttaja lähinäköä rasittanut työskentely vai stressi. Krooninen kipu lisääntyy aina silmää rasitettaessa silmätarkassa työssä ja stressin kasvaessa, jota vasemman silmän kipu lisää. Palautuminen silmän rasituksesta on iän myötä hidastunut, joten olen vaikeammassa tilanteessa työkykyni osalta kuin vanhassa työssäni. Toisaalta olen joutunut silmävammaisena tekemään pakotetusti LähiTapiolan määräämänä työtä, joka aiheuttaa lisää terveydellisiä ongelmia kivun kasvaessa. Pimeän aika pahentaa kroonista kipua, jolloin syksy-talviaika on äärettömän vaikeaa aikaa.
2. Kyse on vanhan tapaturmalain alaisesta asiasta eli tällöin ei vamman paheneminen vähintään kahta luokkaa ole edes sovellettavissa. Vamma on todellisuudessa vähintäänkin HL 4-5 ja mikäli se olisi arvionne mukaan 3 niin sitäkään ei ole kirjattu. On tulkittu väärää lakia.
3. ”Korvattava vamma on vasemman silmän ruhje ja siitä aiheutunut vammaperäinen mustuaisen
laajentuminen joka aiheuttaa häikäistymistä ja lievää näöntarkkuuden alenemaa. HL 2. STM-kohta 8. Silmät ja näkökyky. Näöntarkkuuden osalta HL 0 mutta lievän mustuaispuolieron eli vammaantuneen silmän mustuaisen laajentumisen ja tämän aiheuttaman häikäistymisen perusteella mainittu HL 2.”
Tämä ortopedin lausunto osoittaa hänen asiantuntemattomuutensa. Olen saanut Tamlan päätöksellä, joka perustuu silmätautiopin professorin Juha Holopaisen asiantuntijalausuntoon vasemman silmän akkomodaatiojärjestelmän vaurioitumisesta, yli 10 vuotta sitten lainvoimaisen päätöksen ja tapaturmalain mukaiset korvaukset.
”15.2.2016 12.45.03
Muutoksenhakulautakunta on 26.11.15 annetulla päätöksellä määrännyt suorittamaan lainmukaisen korvauksen vasemman silmän akkomodaatiojärjestelmän vaurioitumisesta. Myös lähilasien korjaaminen sekä Näkövammaisten keskusliiton ammatillisen kuntoutuksen arviointijakson toteuttaminen ovat päätöksen mukaan tarpeen.”
Ortopedi lausuu ”vammaantuneen silmän mustuaisen laajentumisen ja tämän aiheuttaman häikäistymisen perusteella mainittu HL 2.” jolloin alunperinkään ei haittaluokassani ole arvioitu akkommodaation aiheuttamaa haittaa, eikä kroonisen kivun vaikutusta. Tämä on riidatonta.”
Osoitan tällä LähiTapiolan korvauskäsittelyllä oman haittaluokkani (HL) eli pysyvän luokan osalta:
LähiTapiolan haittarahakäsittely on sisäisesti ristiriitainen ja lainvastainen. Yhtiö ohjeistaa, ettei erikoislääkärin tule ottaa kantaa haittaluokkaan, mutta käyttää silti (silmä?)ortopedin haittaluokka-arviota silmävamman pysyvän haitan ratkaisemiseen. Arvio perustuu pelkästään vähäisempään elämisen laatua laskevaan vammaan (mustuaisen laajentuminen, häikäistyminen) ja väärään lakiin, vaikka TAMLA on jo lainvoimaisesti todennut vasemman silmän akkomodaatiojärjestelmän vaurion ja sen korvattavuuden. Krooninen kipu, toimintarajoitteet ja näköergonomian heikkeneminen sivuutetaan, vaikka nekin ovat myönnetty LähiTapiolan sisäisissä käsittelymerkinnöissä työtapaturmavamman aiheutumisesta asti. Yhtiö siis sekä rikkoo omaa menettelyohjettaan, että ohittaa silmätautiopin asiantuntijan ja muutoksenhakulautakunnan sitovan ratkaisun. Tämä osoittaa vakavaa asiantuntemattomuutta ja menettelyvirhettä.
Osoitan omalla tapauksellani, että puolivaloilla lausuntojaan kirjoittavat joka alan asiantuntijoina lausuntojaan kirjoittavat vakuutuslääkäärit eivät edes perehdy hoitavien lääkäreiden lausuntoihin. Eivätkä näköjään sitoviin lainvoimaisiin muutoksenhaun ratkaisuihin. Jatkan tämänkin asian vääntämistä. Luovuttaminen ei ole vaihtoehto. Miksi luovuttaa, kun tietää olevansa oikeassa.
Artikkelini oppuun vielä LähiTapiolan sisäisen korvausmuistion lääkärimerkinnöistä LähiTapiolan lääketieteellisen johtajan kirjaus:
”8.10.2025 14.28.16
Käytettävissä olevien tietojen, asiantuntemukseni ja omatuntoni kautta
Kuten alla, ei tule esille sellaista uutta tietoa, että korvattava haitta olisi pahentunut vähintään kahdella haittaluokalla.”
-Toni
