Harva tietää tätä. Pysyvän haitan eli haittaluokituksen mukainen on korvaus työtapaturmalain mukaisesta haittaluokkakorvauksesta on siis mahdollista hakea kaikista olemassa olevista vakuutuksista, joissa on tapaturman osalta pysyvän haitan korvaus korvattavuutena vakuutusehdoissa.
Mikäli korvaus myönnetään esim. lakisääteisestä tapaturmavakuutuksesta, ei se kuitenkaan automaattisesti tarkoita, että vapaa-ajan tapaturmakorvauksesta korvauksia ilman tappelua tai tappelun jälkeenkään saisi. Se on vakuutuslääketiedettä pahimmillaan. Omassa tapauksessani sain Pohjolasta vapaa-ajan tapaturmavakuutuksesta HL2 mukaisen korvauksen ennen kuin LähiTapiola oli edes käsitellyt haittaluokkaa lakisääteisen tapaturmavakuutuksen mukaisesti. Ennen annettua Tamlan päätöstä työtapaturmassa aiheutuneet vammat olleet LähiTapiolan ortopedi vakuutuslääkärin mukaan syy-yhteydessä työtapaturmaan. LähiTapiola korvasi haittaluokkani siis käytännössä Pohjolan lausunnon perusteella värikalvon vaurion ja häikäistymisen perusteella.
Avaan tähän LähiTapiolan korvauskäsittelyn lakissäteisen tapaturmavakuutuksen käsittelyssä haittaluokan osalta.
”5.10.2015 12.23.27 Korvausneuvoja
huomioitava asiakirja, b-lausunto 31.8.2015, saapunut 9.9.2015, e-lausunto 27.8.2015, saapunut 9.9.2015 huom, pohjola maksanut asiakkaan mukaan hl 2 yt-vakuutuksen perusteella.
1)Onko tapaturmavamman vuoksi jäänyt korvattavaa yleistä pysyvää haittaa? (vanha/uusi haittaluokitus)
2) Mitkä vammat/sairaudet oikeuttavat haittarahaan?
3) Mikä haittaluokka ja mistä alkaen?
4) Mihin haittaluokituksen kohtaan haittaluokka perustuu ?
5) Yksilölliset perustelut haittaluokalle.
6) Jos haitta ei ole vielä lopullinen, tuleeko haittaa jäämään, mikä
haittaluokka voidaan maksaa ennakkona?
7) Milloin lopullinen haitta voidaan arvioida?
5.10.2015 13.56.22 Vakuutuslääkäri, ortopedi
Oikaistaan ja silmälääkärin lausunnon 28.8.15 perusteella HL 2 pys, vasemman silmän toimintahäiriö (värikalvon toimintahäiriö ja häikäistyminen). kohta 8.
Työkykyasiaan ei muutosta, on työkykyinen vähäisellä haitalla.”
Eihän kyseinen vakuutuslääkäri vastaa kysymyksiin. Haittaluokan määrittelyssä vakuutusyhtiöiden korvauskäytäntö on ainakin omassa tapauksessani ollut arvailua ja mahdollisimman pienen haitan määrittämistä väärästä STM:n asetuksen kohdasta. Vakuutusyhtiö määrää ettei hoitava lääkäri saa antaa haittaluokan arviota. Se on jollain perusteella käytäntö ja osa jopa hoitavista lääkäreistä tämän toimintamallin hyväksyy eikä suostu haittaluokkaa arvioimaan. Miksi? Tämänkö vuoksi ettei tule vääntöä onko asetusta huomioitu oikein? Miksi korvausneuvoja ei vaadi vastauksia esittäämiinsä kysymyksiin vaan tekee päätöksen puuttelisin perustein?
Eli on tärkeää, että lääketieteellisesti syy-yhteydessä oleva vamma tai ammattitautina todettu sairaus määritellään STM:n olemassa olevan haittaluokka-asetuksen mukaisesti oikein. Kuten minulla ei tehty, koska vuoden 2009 STM:n asetuksen 3. kohdan mukaisesti haittaluokka tulee arvioida kohdan 15. mukaisesti toiminnallisena haittana, mikäli kohdassa 8. silmät ja näkökyky ei ole akkomodaatiojärjestelmän vauriota, kroonista kipua ja häikäistymistä lueteltuna. Tämä ei tällöin ole mielipideasia vaan pakottavaa lainsäädäntöä.
Oman tapaukseni haittaluokan korvauskäsittely jatkui näin LähiTapiolan saatuaan Tamlan pyytämän asiantuntijalausunnon silmätautiopin ja silmäkirurgian erikoislääkärin professori Juha Holopaisesta ennen Tamlan antamaa päätöstä:
”9.11.2015 11.08.28 Korvausneuvoja (eri kuin edellisessä)
Saatu tamlan kuulemiskirje jonka liiteenä 16.10.2015 päivätty asiantuntijalausunto:
1. Onko uusia korvattavia/hylättäviä diagnoosena ?
2. Ovatko akkomodaatiojärjestelmän vauriot syy-yhteydessä 14.12.2013 tapahtuneeseen työtapaturmaan ?
3. Johtuuko moniteholasien tarve tapaturmasta ?
4. Muuttaako asiantuntijalausunto kantaamme siihen, ettemme korvaa työkyvyttömyyttä 7.1.2014 jälkeen ja sairaanhoitokuluja 8.5.2015 jälkeen, ammatillinen kuntoutus ?
5. Aiheuttaako muutosta haittaluokka kahteen ja jos. niin yksilölliset perusteet siihen ja mihin haittaluokan kohtaan perustuu ?
9.11.2015 15.10.20 Vakuutuslääkäri, eri ortopedi kuin ensimmäisen lausunnon antaja
1) Ei uutta
2) Sopivat olemaan.
3) Jättäisin tämän kyllä Tamlan arvioitavaksi. Itse en pitäisi välttämättömänä tapaturmavamman hoitona.
4) Ei muutosta
5) ei muutsta.”
Eli haittaluokan muutos päätettiin olla tekemättä ja perustelematta, vaikka Tamlan päätös tulisi olemaan kannaltani positiivinen. Ja olihan se.
”15.2.2016 12.45.03 Korvausneuvoja (jälleen uusi, kolmas käsittelijä)
Muutoksenhakulautakunta on 26.11.15 annetulla päätöksellä määrännyt suorittamaan lainmukaisen korvauksen vasemman silmän akkomodaatiojärjestelmän vaurioitumisesta. Myös lähilasien korjaaminen sekä Näkövammaisten keskusliiton ammatillisen kuntoutuksen arviointijakson toteuttaminen ovat päätöksen mukaan tarpeen.
Saatu A-todistuksia
ajalta 12.7.14 – 15.12.15, sk 2.11.15, palaute 26.10. – 30.10.15, B-t 27.8.15, 31.8.15, 19.11.15, 1.12.15 ja sk 1.10.14 – 2.11.15 skann. 29.1.2016.+ työterveysneuvottelu 14.12.15 skann 17.12.15.
1. Korvataanko tkv 12.7. – 26.7.14 (lanneselän kipu)?
2. tkv 26.8. – 28.8.15 ( silmän/silmäkuopan vamma)?
3. tkv 31.8. – 4.9.15 ” ?
4. tkv 7.9. – 9.9.15 ” ?
5. tkv 8.9. – 21.12.15 (keskivaikea masennustila)? (B:n 19.11.15 mukaan työkyky heikentynyt vas silmä näkövaikeuksien yms takia ja sairauslomaa määrätty aj 3.11.- 21.12.15)
6. tkv 21.12. – 27.12.15 (silmän tai silmäkuopan vamma)?
7. Ovatko ammatillisen kuntoutuksen selvittelyt tarpeen?”
”15.2.2016 14.23.14 Vakuutuslääkäri, ortopedi (kolmas eri ortopedi)
1. kyllä
2. ei korvata
3. korvataan
4. korvataan
5. korvataan
6. masennus = muu sairaus , ei korvata
7. korvataan”
Eli kaikki ”piti” korvata. Näin ei kuitenkaan koskaan tapahtunut eli minua ei kuntoutusselvitykseen Näkövammaisten keskusliittoon päästetty, eikä haittaluokkaani uudelleenarvioitu tapaturmalain mukaisesti. Ja nyt on taistelu päällä uudelleen, eikä LähiTapiola suostu edelleenkään haittaluokkaani arvioimaan oikein. Samasta syy-yhteyden huomioimisesta, josta on yli kymmenen vuotta sitten annettu lainvoimainen päätös, jonka LähiTapiola on hyväksynyt ja todistettavasti jättänyt huomiotta haittaluokan arvioinnissa, sekä ammattilisen kuntoutuksen selvittämisessä.
Miten tämä liittyy Pohjolan vapaa-ajan tapaturmavakuutukseen edelleen? Minähän tajusin vasta yli 10 vuotta myöhemmin, ettei minun vapaa-ajan tapaturmavakuutuskaan ole tällöin käsitelty haittaluokan osalta oikein. Kysyin Pohjolasta, että olenko nyt ns. tilanteessa että voivoi, kun en ole vaatinut oikeaa haittaluokan korotusta ajoissa eli 3 vuoden kuluessa tapaturmasta. Sain tällaisen vastauksen Pohjolasta:
”Pahenemisen tulee ilmetä viimeistään kolmen vuoden kuluessa siitä, kun on edellisen kerran maksettu haittakorvausta. Myöhemmin kuin kolmen vuoden kuluttua ilmenneestä pahenemasta ei käsitellä. Tässä tapauksessa kyseinen aikaraja on jo kulunut umpeen, joten asiaa ei voida tällöin käsitellä haitan muuttumisena.
Haitan oikaisu
– Tällöin vamman tila ei ole muuttunut, mutta uusien selvitysten perusteella käy ilmi, että haitta on alun perin ollut arvioitua suurempi ja käsittelystä puuttunut oleellisia tietoja ennen korvauksen maksua
Tällöin asia voidaan tietyin edellytyksin vielä tutkia, eikä oikaisuun sovelleta edellä mainittua kolmen vuoden määräaikaa samalla tavoin.
Kun olemme saaneet pyytämämme selvitykset, voimme arvioida tilanteesi tarkemmin ja antaa sinulle perustellun vastauksen.”
Toimitin Pohjolaan Tamlan antaman päätöksen, jossa syy-yhteys todetaan todennäköisenä sattuneeseen tapaturmaan ja aiheuttaneen akkomodaatiojärjestelmän vaurioitumisen. Toimitin lisäksi akkomodaatijärjestelmän vauriot todenneiden neuro-oftalmologin ja neurologin lausunnot vuodelta 2014, sekä Tamlan pyytämän asiantuntijalausunnon syy-yhteydestä, joka perustui pelkkiin hoitavien lääkärieni tekemiin tutkimuksiin ja lausuntoihin ajalta 2013-2015. Eli on täysin kiistatonta, että haittaluokkani on käsitelty alhaisena pelkkänä värikalvon vauriona HL2:ksi kohdan 8. mukaan, vaikka kyseessä on STM:n vuoden 2009 asetuksen mukaisesti toiminnallinen haitta kohdan 15. mukaan lisättynä kroonisella kivulla.
Mitään korvauspäätöstä ei kuulunut, joten soitin Pohjolaan. Asiaa ei kuulemma käsitelläkään vakuutussopimuslain 10 vuoden vanhemispykälän vuoksi. Ilmoitin, ettei kyseinen pykälä päde, mikäli päätös on väärä, eikä siinä ole otettu huomioitu ennen päätöksen antamista kaikkia lääkärinlausuntoja. Lisäksi Pohjola lupautui asian menettelyvirheestään johtuen käsittelemään uudelleen, kuten he viestissään ilmoittivat. Lisäksi selvisi ettei Pohjolan päätöksessä vuodelta 2015 ollut perusteluita ollenkaan. Lääkärimerkinnöissäkään ei niitä ollut, sillä vakuutuslääkäri oli kirjannut vain HL2 ilman perusteluita. Kirjoitan Pohjolan korvauskäsittelystä seuraavan artikkelin eli miten asia siellä etenee ja mikä lopputulema on hyvää vakuutustapaa huomiotta jättämättä.
Eli pointtini tässä artikkelissa on muistuttaa pysyvän haitan korvauksen hakemisen mahdollisuutta kaikista sinua koskevista vapaa-ajan tapaturmavakuutuksista, joissa on vakuutusehdoissa pysyvä haitta korvattavuutena. Lakisääteisestä korvauksesta saadut korvaukset eivät vaikuta muista vakuutuksista saatuihin haittaluokan korvauksiin ja ovat verovapaita. Mikäli haittaluokka on siis arvioitu vapaa-ajan vakuutuksessa väärin eli korvauspäätöstä tehtäessä ei ole ollut kaikkia siihen ajankohtaan nähden olemassa olevia lääkärinlausuntoja mukana, voit vaatia haittaluokan uudelleenkäsittelyä tähän perustuen ja tähän esim. Pohjola soveltaa 10 vuoden vanhentumisaikaa, vaikka olisi itse tehnyt menettelyvirheen.
Muista myös itse arvioida haittaluokkasi kokonaisuus ja tarkistaa onko oikeaa STM:n haittaluokka-asetusta sovellettu oikein. Tämä on oleellista, sillä liian pienellä haittaluokalla vakuutusyhtiö voi käytännössä pakottaa sinut ammatilliseen kuntoutukseen soveltumattomalle alalle eli perustella haitan vaikutuksen liian pieneksi. Vaikka haittaluokka ja työkyvyn prosentuaalinen menetys olekaan sama asia niin onhan niillä merkitystä varsinkin kun kyse on silmistä. Olen siitä elävä esimerkki eli HL2 värikalvon vaurion vuoksi ja koulutusalaksi digitaalinen markkinointi, vaikka akkomodaatiojärjestelmän vaurion omaavalle oireet pahenevat lähinäköä vaativassa työssä, kuten myös opiskelussa.
Palaan asiaan kunhan saan Pohjolasta päätöksen haittaluokkani uudelleenkäsittelystä. Lisäksi palaan pysyvän haitan ja kosmeettisen haitan korvaushakemuksiin viime kesäisen solisluun katkeamisen osalta eli vuosi on kulunut ja Pohjola käsittelee asiaa vapaaehtoisesta vapaa-ajan tapaturmavakuutuksesta, sekä Crawford & company Finland lakisääteisen liikennevakuutuksen osalta. Käyn siis läpi miten hain korvauksia ja mitä dokumentteja vakuutusyhtiöt vaativat alkaakseen pysyvän haitan käsittelyt.
-Toni
