En ole juristi, mutta minulla on täysi oikeus muodostaa omia perusteltuja näkemyksiäni lakien tulkinnasta ja siitä, onko oikeuksiani mahdollisesti loukattu. Tämä oikeus kuuluu jokaiselle kansalaiselle. Oikeusturva alkaa kansalisen tunnistaessa mahdollisen virheen tai lainvastaisuuden ja vaatii sen tutkimista. Juristit ja tuomioistuimet ratkaisevat oikeudelliset kysymykset, mutta asiathan eivät yleensä päädy arvioitaviksi ilman, että joku kansalainen on ensin kyseenalaistanut esim. vakuutusyhtiön päätöksen lainmukaisuuden.
Tässä tähän artikkeliin kiteytyvä juridinen kysymys:
Oikeudellinen kiista ei ole ensisijaisesti siitä, onko vaatimus vanhentunut, vaan siitä, saako vakuutusyhtiö kieltäytyä tutkimasta väitetysti virheellistä ja perustelematonta päätöstä vetoamalla vanhentumiseen.
Delay, Deny, Defend By Jay Feinman on teos, jossa kerrotaan vakuutusyhtiöiden toimintaperiaatteet korvauskäsittelyissä. Sama käytäntö on rantautunut Suomeen jo aikoja sitten. Lisäksi vakuutuslääketiede on keksitty tukemaan vakuutusyhtiöiden vakiintuneita korvauskäytäntöjä.
Otin seuraavan lainauksen täältä Get to Know the Three D’s of the Insurance Industry: Delay, Deny, Defend
”Mitä Delay, Deny ja Defend tarkoittavat?
1. Delay (Viivytä) Viivyttäminen on ensimmäinen vaihe. Kun korvausvaatimus on toimitettu, vakuutusyhtiö aloittaa erilaiset viivytystaktiikat: väitetään, että lomake on täytetty väärin, vaaditaan uusia lomakkeita tai ilmoitetaan, että vaatimus on myöhässä tai ei kuulu korvauksen piiriin. Tavoitteena on tehdä prosessista niin hankala, että loukkaantunut luopuu vaatimuksestaan.
2. Deny (Kiellä) Jos viivyttäminen ei tuota tulosta, siirrytään toiseen vaiheeseen: kieltoon. Vakuutusyhtiö voi kieltää korvauksen monin tavoin — joskus tarjoamalla hyvin matalaa sovittelusummaa, toisinaan hylkäämällä vaatimuksen kokonaan. Tarkoitus on, että loukkaantunut hyväksyy kiellon ilman vastarintaa. Jokainen euro, joka jää maksamatta, kasvattaa vakuutusyhtiön tulosta.
3. Defend (Puolusta) Jos viivyttäminen ja kieltäminen eivät riitä, vakuutusyhtiö siirtyy kolmanteen vaiheeseen: puolustamiseen. Tämä pakottaa korvaukseen oikeutetun henkilön viemään asian tuomioistuimeen. Oikeudenkäynnit voivat kestää vuosia, ja monimutkaisissa tapauksissa vielä pidempään. Lainsäädäntö voi lisäksi rajoittaa mahdollisuuksia saada enemmän kuin alkuperäinen korvaus, mikä kannustaa vakuutusyhtiöitä viivyttämään, kieltämään ja puolustamaan ratkaisujaan.”
Soitin Pohjolaan korvausneuvojalle uudelleen, kun sain tietää, että aikovat käyttää 10 vuoden vanhenemispykälää 10 vuotta ja 9 kk tekemäänsä haittaluokkapäätökseensä, jossa heillä ei ollut päätöstä tehtäessä käytössään hoitavien lääkärien kaikkia lääkärinlausuntoja, eikä päätöstä oltu perusteltu mitenkään. Lääkärimerkinnöissäkin lukee vain HL2 ilman mitään perusteita. Vuoden 09/ 2015 korvauspäätöksessä ei ole esitetty lainkaan haittaluokan määrittämisen perusteita. Päätöksestä ei ilmene mihin vammoihin haittaluokka 2 perustuu, miten syy-yhteyttä on arvioitu, mitä lääketieteellisiä selvityksiä on pidetty ratkaisevina, eikä miksi akkommodaatiojärjestelmän vauriota kroonisen kivun ohella ei ole huomioitu pysyvän haitan arvioinnissa.
Päätöksen perusteella ei ole mahdollista arvioida, onko haittaluokka määritetty STM:n haittaluokitusasetuksen mukaisesti, vaan onko kysymyksessä täysin hatusta heitetty haittaluokka. Pakkohan syy-yhteys on olla huomioituna haittaluokassa, koska siihenhän haittaluokan arvio perustuu.
Kesäkuun puolella siis pyysin Pohjolalta selvitystä siitä, mihin haittaluokka 2 perustuu sekä siitä, oliko haittaluokka määritetty käytettävissä olleen lääketieteellisen selvityksen perusteella oikein. Pohjola vastasi, että mikäli kysymys on haitan oikaisusta eikä haitan myöhemmästä pahenemisesta, asia voidaan tietyin edellytyksin tutkia uudelleen, eikä oikaisuun sovelleta kolmen vuoden määräaikaa samalla tavalla. Samalla Pohjola pyysi toimittamaan Tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnan lainvoimaisen päätöksen, sekä lääketieteelliset selvitykset asian arvioimiseksi. Pohjola lupautui dokumentit saatuaan käsittelemään asian uudelleen.
Toimittamani asikirjat Pohjolan pyynnöstä:
- – Tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnan lainvoimaisen päätöksen, jossa akkommodaatiojärjestelmän vaurio on katsottu tapaturman syy-yhteydessä korvattavaksi;
- – lautakunnan ratkaisun perustana olleen asiantuntijalääkärin lausunnon, joka perustui vuosien 2013-2015 annettuihin hoitavien lääkärien lausuntoihin ja tutkimuksiin todeten lääketieteellisen syy-yhteyden
- – neurologin ja neuro-oftalmologin lausunnot vuodelta 2014 ja 2015 alusta, joissa akkommodaatiojärjestelmän vaurio on todettu ennen siis Pohjolan antamaa haittaluokkapäätöstä
Pohjola oli ennen tätä ilmoittanut, mitä lääketieteellisiä selvityksiä sillä oli ollut käytettävissään vuoden 2015 päätöstä tehtäessä ja heiltä puuttuivat toimittamani lausunnot. Heillä kuitenkin oli myös lausuntoja, joissa akkomodaatiojärjestelmän vaurio oli todettu syy-yhteytenä.
Osa akkomodaatiojärjestelmän ja kroonisen kivun lausunnoista ovat olleet käytettävissä päätöstä tehtäessä 09/2015, joten on perusteltua kysyä, miksi niitä ei ole huomioitu haittaluokan arvioinnissa? Koska osa lausunnoista ei ole ollut käytettävissä, on perusteltua arvioida, onko haittaluokan määritys perustunut puutteelliseen lääketieteelliseen selvitykseen. Molemmissa tilanteissa on kyse haitan oikeellisuuden arvioinnista, eikä pelkästään haitan myöhemmästä pahenemisesta.
Pohjola pyysi nimenomaisesti toimittamaan lisäselvityksen asian uudelleenarviointia varten. Toimitettuani pyydetyt asiakirjat minulle syntyi perusteltu luottamus siihen, että asia arvioidaan niiden perusteella. Hyvän vakuutustavan sekä vakuutussopimukseen perustuvan lojaliteettivelvollisuuden näkökulmasta vakuutusyhtiö ei voi pyytää ratkaisevaa lisäselvitystä asian tutkimiseksi ja tämän jälkeen jättää asiaa tutkimatta ilmoittamatta, miksi aiemmin pyydetty selvitys ei enää olekaan merkityksellinen. No näin tapahtui. Samaa settiä miten LähiTapiola toimii omassa lakisääteisen vakuutuksen korvausasioissa.
Olen saanut lukijapalautetta erittäin paljon koskien Pohjolan toimintaa vapaa-ajan- , yrittäjän tapaturma- ja lakisääteisen tapaturmavakuutuksen käsittelyihin liittyen. Asioiden käsittely ja vakuutusehtojen, sekä hyvän vakuutustavan mukainen toiminta on ollut usein täysin mielivaltaista. Vastauksia ei saa, luvatut asiat eivät etene. Samaa viivytys ja väsytystaistelua. Luotetaan, että vammautunut väsyy ja luovuttaa.
09/2015 haittaluokkapäätöksen perustelujen puuttuminen on merkityksellistä myös vakuutussopimuslain 73 §:n soveltamisen kannalta. Lain mukaan määräajan alkaminen edellyttää, että korvauksen hakija on saanut tiedon vakuutustapahtumasta aiheutuneesta vahinkoseuraamuksesta. Kun päätöksessä ei ole lainkaan perusteltu haittaluokan määräytymistä eikä arvioitu syy-yhteyttä, vakuutetulla ei ole ollut mahdollisuutta saada tietoa siitä, millä perusteella vahinkoseuraamus on arvioitu tai arvioida, vastaako ratkaisu käytettävissä ollutta lääketieteellistä näyttöä.
En siis ole esittänyt uutta korvausvaatimusta, vaan pyysin Pohjolaa tutkimaan, onko vuoden 2015 haittaluokkapäätös perustunut kaikkeen tuolloin käytettävissä olleeseen lääketieteelliseen selvitykseen ja onko haittaluokka määritetty vakuutusehtojen sekä sovellettavan STM:n haittaluokituksen mukaisesti. Jos arvioinnissa todetaan olleen virhe tai olennaisen selvityksen puuttuminen, pyysin asian oikaisemista.
Vahingonkorvauslakiin ja velan vanhentumiseen on turha vedota, koska kyseessä on väärin tehty vakuutussopimuslain vastainen päätös. En edes voi esitään vahingonkorvausvaatimusta, koska en tiedä kuinka paljon korvauksia on jäänyt saamatta. Ensin minun tulisi saada perusteltu päätös uudelleenkäsiteltynä ja tämän jälkeen voisin arvioida, onko haittaluokka vieläkään käsitelty oikein.
Tosiaan uusi soitto tänään Pohjolan korvausneuvojalle paljasti viivyttelyn, kiistämisen ja puolustamisen perusajatuksen. Korvausneuvoja kertoi, ettei kyseinen 10 vuoden vanhentumiseen vetoaminen perustunut kuin korvausneuvojan omaan mielipiteeseen. Korvausneuvoja ei ole juristi, eikä hänellä ole juridista osaamista ratkaista poikkeuksellisia ongelmia, kuten esim. korvauskäsittelyn ja vakuutussopimuslain vastaisia korvausmenettelyjä. Korvausneuvoja pyysi minua tekemään valituksen heidän omaan sisäinen muutoksenhakukanavaan eli asiakassovittelutoimisto, jolta saa ratkaisusuosituksen asiaan. Sen kuulemma tutkii ihan jopa juristi ja antaa perustellun vastauksen. Sen jälkeen voi valittaa Fineen. Tai toki hetikin mikäli vain haluaa.
On kuitenkin muistettava, että edellä olevat tahot antavat ainoastaan ratkaisusuosituksia, jotka eivät siis sido osapuolia. Sama asia kuin lakisääteisten vakuutusten osalta Takon merkitys. Vakuutusyhtiön on pakko pyytää lausuntoa tietyissä korvausasioissa Takolta, mutta ratkaisua ei tarvitse noudattaa. On sairaan puolueellinen ympäristö, eikö? Väsytystä ja täysin turhaa ajanhaaskausta, mutta vakuutusyhtiön vakiintuneiden korvauskäytäntöjen perusajatusta ja yhtiön voiton kasvattamisen edellytys.
Kysyin miksi teette toiseen kertaan väärän päätöksen, ettekä jo nyt pyydä juristianne käsittelemään asiaa, koska korvausneuvoja ei selkeästi osaa asiaa käsitellä. Tämäkö ei ole hyvän vakuutustavan vastaista. Eikö olisi järkevää tehdä juridisesti oikea perusteltu päätös niin minäkin uskon, mikäli päätös on perusteltu oikein. Ei heidän juristeillaan kuulemma ole aikaa kaikkia päätöksiä tehdä. Kysyin en niin vaatinutkaan, mutta miksette käsittele asiaani nyt oikein heti juridisesti? Pyysin häntä kertomaan minulle, että mikä lakipykälä ja vanhenemisaika pätee väärin tehtyyn päätökseen ilman vieläpä perusteluita? Ellet tiedä, etkö voi sen selvittää ja kirjata perustelut päätökseen? Niin ei. Saan heiltä korvausneuvojan päätöksen hänen perusteluillaan ja sen jälkeen voin aloittaa valittamaan. Heille kuulemma vakuutussopimuslaki on raamattu. Ette sitäkään noudata. Älkää sekoittako uskontoa tähän. Poliittisesti olette jo sekoilleet myös aivan liikaa.
Loppuun vielä korvausneuvoja totesi, että tietenkin korjaamme virheemme, jos selainen havaitaan. Ahaa! No eikö nyt ole sellainen havaittu, koska päätöstä ei ole perusteltu, eikä lääkärinlausuntoja ole huomioitu? Jaa taas alkoi armoton selitys ja sekoamisen tuloksena korvausneuvoja alkoi sopertamaan kolmen vuoden vanhenemisesta, joka minun oli pakko keskeyttää hänet. Olette minulle jo ilmoittaneet: ”Tällöin vamman tila ei ole muuttunut, mutta uusien selvitysten perusteella käy ilmi, että haitta on alun perin ollut arvioitua suurempi ja käsittelystä puuttunut oleellisia tietoja ennen korvauksen maksua. Tällöin asia voidaan tietyin edellytyksin vielä tutkia, eikä oikaisuun sovelleta edellä mainittua kolmen vuoden määräaikaa samalla tavoin.” Nyt pyysitte tiedot uudelleenkäsittelyä varten ja huomasitte, että väärin on tehty. Tämän jälkeen oli pakko keksiä ”hyvän vakuutustavan” mukainen selitys eli yrittää estää uudelleenkäsittely jollain selityksellä. Veikkaan sisäistä chat-kanavaa jossa on korvausneuvojan toimesta on kysäisty yhtiön korvauspäälliköltä tai juristilta mitä tälle keissille kirjoitetaan korvauskäsittelyn tekemättä jättämisen perusteluksi. Tekoälyäkin on voitu käyttää.
Minultahan paloi täysin kiinni puhelussa. Sehän näiden puheluiden tarkoitus on. Antaa puhelu sellaiselle vakuutusyhtiön työntekijälle, jolla ei ole juridista osaamista ja joka uskoo yhtiön sisäisen propagandaan. Vittuilu kuuluu kuvaan ja fraasit ”otetaan ihan rauhassa ja kaikki selviää myöhemmin” ”älä hermostu, sillä se ei asiassa auta” ”en voi luvata mitään, mutta teemme parhaamme” ”todella harmi, että asia on nyt sinun kannaltasi vanhentunut hieman” Kuka näitä kavereita ja millä ohjein kouluttaa?
Tämä tekemäni puhelu vaikuttaa todennäköisesti solisluun pysyvän haitan korvausten määrittämiseen. Solisluun seutu on tunnoton, hermotus ei toimi, roikkuminen leuanvedoista puhumattakaan ei onnistu, luuhun asennettu laatta ja ruuvit vaivaavat, aamuisin oikean olan seutu on aivan puutunut, arpi n. 11 cm ja kiristää, liikerajoite on kättä nostettaessa ja kysymyksessä on oikea käsi ollessani oikeakätinen, käyn vamman vuoksi tälläkin hetkellä fysioterapiassa hermotuksen toimimattomuuden vuoksi. Nyt kun paukutin päätäni tästä toisesta asiasta jo etukäteen heidän omista mokailuistaan, tiedän että takaisinmaksu tulee korkoineen. Niin on tapahtunut LähiTapiolassakin. Haittaluokasta solisluun osalta en tule saamaan korvauksia senttiäkään. Vakuutuslääkärille on asia annettu arvioitavaksi 3.7 ja ehkäpä kuulemma jo ensi viikolla saan päätöksen. Kun on lomakausi ja blaablaablaa.. Toivottovasti vakuutuslääkäri on kesämökkilaiturillaan tuhannen kännissä ja kirjaa haittaluokaksi täydet 20 ilman perusteluja..
Tämä on henkilökorvausten osalta siis peruskuvio jokaisessa vakuutusyhtiössä. Leikkaus toki korvattiin, koska syy-yhteys oli selvä pyörällä kaaduttuani ja solisluun ollessa palasina. Koko setti maksoi Pohjolalle n. 250 €. Mutta kun korvauspäätös koskee pysyvää haittaa tai jatkuvia ansionmenetyskorvauksia on selvittelyssä aina puutteita ja päätös annetaan sopivasti korvauksia alentaen vääränä. Sitten julistetaan valittamisen mahdollisuus ja kannustetaan siihen. Lakisääteisissä Tamlaan ja vapaaehtoisissa vakuutuksissa omaan sovittelutoimistoon tai Fineen. Siis ensinnäkin: oman yhtiön omien juristien puolueeton arvio? Tamlaan muutoksenhakuun, jonka rahoittavat vakuutusyhtiöt? Ei helvetti mitä paskaa. Eikö kyseisen juristin tulisi antaa arvio ennen päätöstä, eikä antaa osaamattomien korvausneuvojien tehdä vääriä ratkaisuja? Lakisääteisissä kuulemispyynnön lähettämättä jättäminen, koska asia halutaan vähintään vuodeksi muutoksenhakuun, jonka aikana ei korvauksia tarvitse maksaa, eikä rikosoikeudellista sanktiota ole.
Viivytä, kiellä ja puolusta.
Aika ajoin kysellään mikä on paras vakuutusyhtiö. Henkilökorvausten osalta ovat kaikki ns. samaa kuraa. Niin kauan kuin lääketiede ohitetaan vakuutuslääketieteellä, ei korvaukset mene koskaan vakuutusehtojen mukaisesti.
Tiedän, että omien ajatuksieni ja asioiden kirjoittaminen blogiini voi antaa etua vakuutusyhtiöille, mikäli sieltä joku sivustoani stalkkaisi. En kuitenkaan millään jaksa uskoa, että kyseiset reppanat kykenisivät tulemaan blogiini lukemaan oman edustamansa alan moraalittomista teoista. Toisaalta mikäli tänne eksyisivät niin olkaa hyvät. Kusettamisen paljastaminen on tietenkin perusteltavissa ehkäpä paremmin, mutta kun kyse on olemassa olevien lakien noudattamisesta. En vaadi muuta.
-Toni
