Työtapaturmien ja ammattitautien korvauskäsittelyissä vakuutusyhtiöt käyttävät julkista valtaa

Tekoälyn tiivistelmä artikkelista:

”Artikkeli käsittelee lakisääteisen tapaturmavakuutuksen rakenteellisia ongelmia ja sitä, miten julkista valtaa käyttävät vakuutusyhtiöt voivat tosiasiallisesti vaikuttaa korvausten myöntämiseen tavoilla, jotka eivät aina vastaa lain tarkoitusta. Tekstin mukaan korvausneuvojat toimivat usein yhtiön sisäisten ohjeiden varassa ilman riittävää ymmärrystä julkisen vallan käytön velvoitteista, kuten hallintolain neuvontavelvollisuudesta, asianmukaisesta valmistelusta ja kuulemisesta.

Artikkeli nostaa esiin myös sen, että vakuutuslääketieteeseen perustuvat ratkaisukäytännöt ja vakuutusyhtiöiden rahoittama ensiasteen muutoksenhaku (Tamla) luovat rakenteellisen eturistiriidan. Valvonnan koetaan olevan näennäistä, ja järjestelmän katsotaan toimivan tavalla, jossa virheellisiin tai lainvastaisiin käytäntöihin ei puututa tehokkaasti.

Teksti käy läpi julkisen vallan käytön oikeudelliset perusteet: hallintolain 8 §, perustuslain 124 § ja julkisen vallan määritelmä. Artikkelin mukaan myös päätösten valmistelu, selvityspyynnöt, asiakirjojen käsittely ja ulkopuolisten lausuntojen käyttö ovat julkista vallankäyttöä, jota koskevat samat velvoitteet kuin viranomaisia.

Lopuksi artikkeli esittää joukon kysymyksiä järjestelmän valvonnasta, vastuista ja mahdollisista seuraamuksista sekä pohtii, miksi järjestelmää ei ole uudistettu, vaikka ongelmat ovat olleet tiedossa pitkään.”

★★★★★★★

Tämä kirjoitukseni on jälleen kansalaiskritiikkiä lakisääteisen tapaturmavakuutuksen käytännön toiminnasta. Se perustuu omiin kokemuksiini sekä laajaan määrään nähtyjä asiakirjoja, päätöksiä ja selvityksiä, joiden perusteella muodostuu toistuva ja huolestuttava kokonaiskuva järjestelmän toimintatavoista.

En ole vieläkään juristi, joten kyse ei ole oikeudellisesta lausunnosta eikä lopullisista tulkinnoista. Viittaukset lainsäädäntöön, kuten perustuslakiin ja hallintolakiin, on tarkoitettu nostamaan esiin kysymys: toteutuuko lain tarkoitus ja oikeusturva käytännössä.

Artikkelissani esittämäni väitteet mahdollisista lainvastaisuuksista, puutteista ja rakenteellisista ongelmista ovat kriittisiä havaintojani. Tarkasteluni kohdistuu järjestelmään, ei yksittäisiin henkilöihin. Yksittäistapauksissa herää vakavia kysymyksiä myös asiantuntijoiden toiminnan laadusta ja vastuusta. Esim. Valviraan en ole vielä kyseenalaistamista vakuutuslääkäreiden kaikkivoipaisuudesta asiantuntijalausuntojen antajana vienyt.

Tekstini on suorasanaista ja sarkastisesti kärjistettyä, blogini tyylisesti. Se on tietoinen valintani. En ole nuoleskelemassa viranomaisia, en poliitikkoja, en ketään. Olen riippumaton bloggaaja, joka aikoo aikoo pakottaa epäoikeudenmukaiseksi kokemansa järjestelmän oikeudelliseen tarkasteluun ja muutokseen laillisin keinoin. Terveiset myös niille toimijoille, jotka tunnistavat itsensä tästä kuvauksesta.

Vakuutusyhtiössä työskentelevät korvausneuvojat eivät näytä ymmärtävän millaista työtehtävää he hoitavat käsitellessään lakisääteistä tapaturmavakuutusta. Heillä on kuvitelma, että toimiessaan edustamansa yhtiön eli palkan maksajansa lakimiesten, korvauspäällikköjen ja vakuutuslääkäreiden määräyksiä noudattaen, heidän toteuttamat kirjaukset korvauspäätöksiin ovat aina lainmukaisia. Kyseisten neuvojen ja ohjeistusten antajat eivät todellakaan ole lain näkökulmasta puolueettomia. Korvausneuvojat eivät uskalla kyseenalaistaa yläpuoleltaan saamiaan ”ohjeita” vaan toimivat käytäntöjen mukaisesti, joiden lainmukaisuus ja puolueettomuus herättävät vakavia kysymyksiä.

Ovatko korvausneuvojat tosiaan niin kuutamolla, etteivät ymmärrä, että heidän toimintansa voi joissain tilanteissa olla ristiriidassa lain tarkoituksen ja velvoitteiden kanssa? Tai eivätkö he ymmärrä, että viidestä metristä työtapaturmassa pudonnut ja putoamisen seurauksena työkykynsä menettäneen korvausten eväämistä ei voi perustella pelkällä vakuutuslääkärin ei syy-yhteyttä kommentilla? Ettei vihastuneen ja pettyneen vammautuneen soittamaan puheluun voi vastata hymyssä suin ja ohjeistaa vammautunutta valittamaan nimellisesti riippumattomaan muutoksenhakujärjestelmään? Ei idea ole tehtailla tehdä päätöksiä, joiden perustelut eivät kaikilta osin kestä kriittistä tarkastelua. Eikä hehkuttaa muka mahdollisuutena, sekä ratkaisuna omiin tietoisesti vääriin tehtyihin päätöksiin ensi alkuun reilun kolmen vuoden muutoksenhakua, joka on lopulta monelle valituksia tekeville loputon loppuelän valituskierre vieden myös henkisen terveyden.

Järjestelmän rakenteellinen ongelma syntyy siitä, että valtio on antanut voittoa tavoitteleville pörssiyhtiöille luvan käyttää julkista valtaa tavalla, joka palvelee niiden omaa taloudellista etua. Tämä mahdollistaa vakuutuslääketieteeseen perustuvat, korvauksia systemaattisesti leikkaavat käytännöt sekä sen, että ensiasteen muutoksenhaku (Tamla) on rahoituksellisesti sidottu samoihin yhtiöihin, joiden päätöksiä sen pitäisi arvioida. Kun tähän kytkeytyvät puoluepoliittisesti sidoksissa olevat ammattiliitot, hiljainen ja varovainen media sekä ministeriö Valtiokonttoreineen, syntyy kokonaisuus, jossa valvonta on käytännössä näennäistä. Jos lakien noudattamista ei valvota eikä ilmoitettuihin lainvastaisuuksiin puututa, järjestelmä ei muutu. Eihän sen ole tarkoituskaan muuttua.

Hyvin usein vakuutusyhtiön korvausneuvojilta saa väheksyviä ja alentavia kommentteja, mikäli osaa kysyä ns. liian vaikeita. Mikäli vetoat lakiin tai vaadit lainkohtaa, et tule sitä koskaan vastauksessa saamaan, mikäli vakuutusyhtiössä havaitaan heidän itsensä tekemä lainrikkomus. Rikkomuksia ei myönnetä, eikä korjata, koska samat lainrikkomukset on tehty vuosikymmeniä muillekin korvauksista taisteleville ja niin on ajateltu myös tulevaisuudessa tehtävän. Vakuutusyhtiöissä tiedetään, ettei seuraamuksia heille tule, eikä kukaan tosiasiallisesti heitä valvo.

Lait edellä mainittuihin mahdollisiin lainrikkomuksiin ovat kuitenkin olemassa ja hyvin selkeät sellaiset. Ymmärtääksesi enemmän vakuutusyhtiöiden vakiintuneista korvauskäytännöistä, joiden lainmukaisuus on perustellusti kyseenalaistettavissa, kannattaa lukea blogiani jatkossakin.

Puretaan vakuutusyhtiön eli yksityisen pörssiyhtiön toimivaltaa sen toimiessa lakisääteisen tapaturmavakuutuksen tarjoajan. Puretaan lain velvoitteet neuvontavelvollisuudesta, mitä tarkoitetaan julkisella vallalla, sekä perustuslain osalta.

Hallintolain 8 §:n mukainen neuvontavelvollisuus on viranomaiselle säädetty tehtävä, joten se on
perustuslain 124 §:ssä tarkoitettu julkinen hallintotehtävä.

Julkisen vallan käyttämisellä tarkoitetaan vakiintuneesti lain nojalla tapahtuvaa päätöksentekoa toisen edusta, oikeudesta tai velvollisuudesta ja velvoittavan määräyksen antamista. Julkisen vallan käyttönä pidetään mm. etuuksien myöntämistä. Julkisen vallan käyttämistä on esim. hallintopäätösten tekeminen (päätösten valmistelu, tekeminen, toimen toteuttaminen).

Päätöksenteon menettelyllistä asianmukaisuutta turvaavat lakisääteiset käsittelytoimet kuten hallintolaissa säännellyt asiakirjan vastaanottaminen ja siirtäminen toimivaltaiselle viranomaiselle, suullisten tietojen kirjaaminen, täydentämispyynnön lähettäminen sekä kuulemisesta tai vaikutusmahdollisuuksista ilmoittaminen, kuuluvat julkisen vallan käytön piiriin, koska niillä on kytkentä päätöksenteon kohteeseen.

Lausunnon antaminen on julkisen vallan käyttöä, jos ulkopuolisen lausunnon tai selvityksen saaminen on säädetty päätöksentekijää sitovaksi tai päätöksenteon edellytykseksi. Lautakuntien antamat ratkaisusuositukset, vaikka eivät sido lausunnon pyytänyttä tahoa, voivat ohjata merkittävässä määrin päätöksentekijän harkintavaltaa ja tällä perusteella ratkaisusuosituksen antamista on voitu pitää julkisen vallan käyttämisenä.

Perustuslain vaatimus siitä, että julkista hallintotehtävää ei saa lähtökohtaisesti antaa muulle kuin viranomaiselle, korostaa tehtävää hoitavien henkilöiden asiantuntemuksen ja koulutuksen merkitystä sekä valvonnan asianmukaisuutta. Oikeusturvan ja hyvän hallinnon vaatimusten noudattaminen tulee taata säännösperusteisesti.

Tästä on esimerkkinä laki valtiokonttorista, jonka mukaan avustavia tehtäviä hoitava henkilö toimii tehtäviä suorittaessaan rikosoikeudellisella virkavastuulla ja vahingonkorvauksesta säädetään vahingonkorvauslaissa.

Laissa myös säädettiin siitä, että tehtävän hoitaminen voitaisiin antaa vain sellaiselle yksityiselle toimijalle, jolla on siihen riittävät tekniset edellytykset sekä riittävä osaaminen.
Toimijan kanssa tehtävässä toimeksiantosopimuksessa tulee korostaa henkilöstön koulutuksen ja asiantuntemuksen merkitystä sekä edellyttää toimeksiannon saaneelta yksityiseltä toimijalta, että tämä noudattaa hallinnon yleislakeja ml. julkisuuslakia. Myös julkinen valvonta tulee olla asianmukaisesti järjestetty.

Koska rikosvastuuta ei lähtökohtaisesti voida ulottaa julkista hallintotehtävää ulkomailla suorittavaan ulkomaalaiseen henkilöön, rajautuu tehtävien siirto käytännössä vain Suomessa toimiville yksityisille tahoille.

Vakuutusyhtiöiden käsitellessä työtapaturma- ja ammattitautilain mukaisia lakisääteiseen sosiaaliturvaan kuuluvista tapaturmavakuutuksen vakuutusehtojen mukaisista korvauksista ei kyse ole vapaaehtoisesta palvelusta, vaan velvoittavasta julkisen vallan käytöstä.

Julkisen vallan käyttö kattaa vakiintuneesti kaiken sellaisen toiminnan, jossa päätetään yksityisen oikeudesta, edusta tai velvollisuudesta taikka vaikutetaan näihin tosiasiallisesti. Tähän kuuluu paitsi varsinainen päätöksenteko myös sen valmistelu ja menettelylliset vaiheet.

On oikeudellisesti kestämätöntä pyrkiä irrottamaan esimerkiksi asiakirjojen käsittely, lisäselvityspyyntöjen esittäminen tai kuulemismenettely julkisen vallan käytöstä, koska juuri näillä toimilla ratkaisevasti ohjataan päätöksen lopputulosta. Mikäli päätöksentekoon vaikuttavia, lain mukaan viranomaiselle kuuluvia tehtäviä on siirretty taholle, joka ei täytä perustuslain edellytyksiä, kyse ei ole tulkinnanvaraisesta järjestelystä vaan lainvastaisesta toiminnasta, joka vaarantaa asianosaisten oikeusturvan.

Muutama kysymys tähän väliin. Voisiko joku lainoppinut perustella, miten lakisääteisen tapaturmavakuutuksen korvauskäsittely ja muutoksenhaku on voitu perustellusti ja tarkoituksenmukaisesti antaa voittoa tavoitteleville pörssiyhtiöille? Miten vakuutusyhtiöiden toimintaa valvotaan konkreettisesti? Miten valvotaan esim. korvausneuvojien osaaminen ja pätevyys hoitaa tapaturma- ja ammattitautilain alaisia asioita? Onko yksikään vakuutusyhtiö saanut liiketoimintakieltoa tai edes varoitusta siitä toistuvista eduskunnan oikeusasiamiehen huomautuksista? Onko liiketoimintakielto mahdollinen ja mikäli on niin mitkä kriteerit tulee täyttyä? Miten Tako voi olla luomassa yleisohjeita vakuutusyhtiöille, joita ei kuitenkaan tarvitse noudattaa? Miksi Takossa on kiertokirjeitä ohjeistuksesta lähettämässä vakuutusyhtiöissä toimivat lakimiehet? Tässä nyt muutama. Ymmärrän, ettei tyhjentäviä vastauksia kukaan uskalla antaa.

Mitä voit siis tehdä epäilemäsi lainrikkomukset havaittuasi? Tehdä kantelun eduskunnanoikeusasiamiehelle ja Finanssivalvontaan. Mitä se hyödyttää? Ei käytännössä mitään. Voit myös tehdä rikosilmoituksen poliisille epäilystä vakavasta lainvastaisesta menettelystä, jolla voi olla merkittäviä taloudellisia seurauksia tai sen yrityksestä, perustuen epäilyyn perusteettomasta tai lainvastaiseksi koetusta korvausten epäämisestä. Mitä tekemästäsi rikosilmoituksesta petossyytteenä seuraa? Ei mitään. Käytännössä tutkintakynnys ylittyy harvoin, eikä asia etene syyteharkintaan. Tosin käy, kun kyseessä on vakuutusyhtiön esittämä petosepäily Käräjätuomio: Fennian esittämät petossyytteet koskien Sofia Tuomea hylättiin – Toni Korhonen

Mutta tämän jälkeen voit viedä rikosasian omana asiasi käräjille. Toki omalla kuluriskillä. Mitä siitä seuraa? Olet haastanut vakuutusyhtiössä julkista valtaa käyttävät, virkamiesverkoston poliiseineen sekä valtion. Olet pullikoimassa heidän vallankäyttöään vastaan. Siinähän ei hyvin käy. Tätä keinoa tulisi kuitenkin käyttää, mikäli heikommassa asemassa olevien perusoikeuksien poljenta halutaan lopettaa tai edes osin vähentää.

Miksi voi näin puolueellinen järjestelmä olla vieläkin käytössä ja miten sitä vielä vuonna 2026 voidaan ylläpitää kansanedustajien eikä ministeriön siihen puuttumatta?

-Toni