Vakuutusyhtiö ei korvaa työmaa-alueen ulkopuolella sattunutta työmatkatapaturmaa vedoten syy-yhteyden puuttumiseen. Hyvin tuttua kaavaa toistava lopputulema, kun haetaan vakavan pysyvän haitan perusteella työtapaturmakorvauksia vakuutusyhtiöstä. Lähtökohtaisesti vahingonkorvauslain perusteella vamman tuottamuksellisella aiheuttajalla on korvausvastuu. Työnantajan ottama työtapaturmavakuutus on lakisääteinen ja pakollinen, eikä tapaturmakorvausten saaminen tapaturmavakuutuksesta edellytä huolimattomuutta, tahallisuutta tai tuottamusta. Vahingonkorvausvastuu pysyy, oli sitten vakuutusyhtiön korvauspäätös mikä tahansa.
Mikäli kyseessä on liukastuminen työmatkalla esim. kaupungin hallinnoimalla kävelytiellä, aiheuttaen terveydellisen haitan, tulee vahingonkorvausvaatimus osoittaa kaupungille. Tällöin korvausvelvollisuutta arvioidaan sekä vahingonkorvauslain että kadun ja eräiden yleisten alueiden kunnossa- ja puhtaanapidosta annetun lain (669/1978, kunnossapitolaki) kunnossapidon laatutasoa määrittävien säännösten kautta.
Onko kunnalla tai kaupungilla vakuutukset mahdollisten vahingonkorvausvaatimusten varalle? Kyllä. Yrityksillä, kunnilla ja kaupungeilla on vastuuvakuutukset osana riskienhallintaa. Vastuuvakuutuksen tarkoitus on korvata vahingonkorvauslain perusteella kohdistuneet vahingot vahingon kärsijälle. Korvausvastuu voi aiheutua esimerkiksi kaatumiseen yrityksen pihalla, liukastumiseen kaupassa tai kaupungin huoltovelvoitteen alaisella kävelykadulla.
Korvausvelvollisuuden myötä vahinko aiheuttaa aina ylimääräisiä ja odottamattomia kustannuksia kunnalle tai yritykselle. Koska virheitä ja vahinkoja on vaikea ennakoida, vastuuvakuutukset ovat erittäin tärkeä turva ja niiden tulisi vakuutusehtojen mukaisesti korvata aiheutuneet vahingot. Vastuuvakuutus kattaa siinä toiminnassa syntyvän vahingonkorvausvelvollisuuden, joka on määritelty vakuutuskirjaan. Vastuu. Sehän on kyseisen vastuuvakuutuksen velvoittava sana.
Vastuuvakuutuksen korvauspiiriin kuuluvissa vahingoissa vakuutusyhtiöt ottavat usein selvittääkseen korvausvastuun ja neuvottelevat tarvittaessa vahingon kärsineen kanssa. Jos korvausvastuuta ei ole ja vahinkotapahtumaa koskeva korvauskysymys päätyy oikeuden käsiteltäväksi, on mahdollista, että vakuutusyhtiö hoitaa myös oikeudenkäynnin. Selvitys- ja vahingonhoitopalvelu sisältyy vakuutusyhtiöille maksettavaan vakuutusmaksuun.
Työmatkatapaturmassa esim. kaupungin julkisella kävelytiellä sattuneen liukastumisen ja siitä aiheutuneiden vakavien vammojen seurauksena vahingoittuneen tulee tarpeen vaatiessa toimittaa vahingonkorvausvaatimus haastehakemuksella käräjäoikeuden käsiteltäväksi. Saamatta sopua vahingonkorvausneuvotteluissa ilman oikeudenkäyntiä kunnan/kaupungin kanssa asia tulee viedä käräjille. Mitä käräjäoikeudessa sitten selvitetään? Tuottamus ja syy-yhteys.
Käyttääkö kunta/kaupunki tällöin asiantuntija-apuaan eli vastuuvakuutusyhtiönsä lääkäriä kumoamaan käräjilla syy-yhteyden? Sehän selviää, kun käräjille päästään. Vakuutuslääkärin kieltäessä syy-yhteys ja vammamekanismi, hänen tulisi antaa myös selvitys mistä väitetyt tapaturmassa aiheutuneet vammat ovat peräisin. Kumoamalla todistettavasti hoitavien lääkäreiden lausunnot vääriksi. Tuomarin tehtävänä on päättää kumpaa osapuolta uskoo; pelkkien paperien perusteella näkemättä potilasta hoitavien lääkäreiden lausunnot kumovaa hyvin usein vieläpä eri lääketieteen alan vakuutuslääkäriä vai potilaan kanssa hoitosuhteessa olevia alan asiantuntijalääkäreitä.
Kunnalle tai kaupungille osoitettu vahingonkorvausvaatimus käsitellään kussakin omalla tavallaa. On siis tärkeää ymmärtää miten korvausvelvollisuuden selvittäminen kyseisessä kunnassa/kaupungissa hoidetaan. Vahingonaiheuttaja tulee todeta syylliseksi vahingoon tahallisuudesta tai tuottamuksesta, jolloin syntyy vahingonkorvausvelvollisuus. Tämän vahingonkorvausvelvollisuuden selvittämisen eli tuottamuksen ja syy-yhteyden liittymisen tapaturmaan esim. kaupungit ovat usein ulkoistaneet vakuutusyhtiölle. Vahingoittunut usein hämmentyykin saadessaan vakuutusyhtiöltä valtakirjapyynnön, joka liittyy kunnan tai kaupungin ottaman vastuuvakuutukseen.
Onko vakuutusyhtiö oikea instanssi tekemään tuottamuksen ja syy-yhteyden osalta lainvoimaisen päätöksen? Ei. Ei todellakaan. Voittoa tavoitteleva pörssiyhtiö, jonka tarkoitus on tehdä vuosi vuodelta parempaa tulosta määrittelee isommissa tapauksissa miljoonakorvausten maksamisesta sattuneesta vahingosta. Väärä päätöksiin vaikuttava tekijä eli yhtiön tulos, sekä puolueellinen taho henkilövahinkojen korvaamisessa.
Käsitelläänkö yrityksissä tai kunnissa vahingonkorvausasiat oikein? Esimerkkinä kaupunkien toiminta, joiden tulee toimia oikein ja lakien velvoittamana vahingonkorvausasioiden käsittelyssä. Tapauksia on puitu julkisesti ennenkin eli on syytä tietää miten vahingonkorvausasiat tulisi oikein toimittuna hoitaa. Apulaisoikeusasiamies Maija Sakslin arvostelee kahden kaupungin menettelyä vahingonkorvausta koskevien vaatimusten käsittelemisessä Muutama poiminta linkin tekstistä:
”AOA korosti, että perustuslaissa turvattuun oikeusturvaan kuuluu oikeus saada asiansa käsittelyksi asianmukaisesti ja lain mukaan toimivaltaisessa tuomioistuimessa. AOA:n mukaan vaarana oli, että Oulun kaupungin hyvinvointipalvelujen toimialan menettely oli estänyt sen asiakkaiden asioiden asianmukaisen käsittelyn ja oikeusturvan toteutumisen.”
”Kouvolan kaupunki puolestaan käsitteli vahingonkorvausvaatimukset vakuutusyhtiön ja kaupungin välisen sopimuksen mukaisesti siten, että kaikki henkilövahingot ja omavastuurajan ylittävät vahingot annettiin vakuutusyhtiön ratkaistavaksi. Vain selkeissä omavastuurajan alittavissa esinevahingoissa kaupunki päätti korvauksesta vakuutusyhtiötä kuulematta.”
”AOA totesi, että kaupunki ei voinut siirtää vakuutusyhtiölle lain mukaista velvollisuuttaan tehdä hallinnollinen päätös sille esitettyyn vahingonkorvausvaatimukseen. Se seikka, että vahingonkorvausvaatimus oli mahdollista saattaa myös kanteena vireille käräjäoikeudessa, ei poistanut kaupungin velvollisuutta käsitellä sille esitetty vaatimus kuntalain ja hallintolain edellyttämällä tavalla. Vahingonkorvausvaatimukseen annettuun päätökseen tuli liittää kuntalain mukainen oikaisuvaatimusosoitus. Edelleen mahdollisen oikaisuvaatimuksen johdosta tehtyyn päätökseen tuli liittää kuntalain mukainen valitusosoitus hallinto-oikeuteen.”
”AOAn päätöksen mukaan kunnan vahingonkorvausvaatimusta koskevaan päätökseen tulee liittää kuntalain mukaiset ohjeet oikaisuvaatimuksen tekemiseen ja valitusosoitus hallinto-oikeudelle. Tämän lisäksi on hyvän hallinnon mukaista neuvoa mahdollisuudesta saattaa yksityisoikeudellinen vahingonkorvausvaatimus haastehakemuksella käräjäoikeuden käsiteltäväksi.”
Kaivelin hieman oman kotikaupunkini Turun pöytäkirjoja liittyen vahingonkorvausvaatimuksiin kaupungilta. Eräässä päätöspöytäkirjassa viitataan apulaisoikeusasiamiehen ratkaisuun EOAK/2802/2017 jossa hän on todennut, että kaupunki ei voi siirtää vakuutusyhtiölle lain mukaista velvollisuuttaan tehdä hallinnollinen päätös sille esitettyyn vahingonkorvausvaatimukseen. ”Apulaisoikeusasiamies ei näe kuitenkaan estettä sille, että kaupunki käyttää vakuutusyhtiön asiantuntija-apua vahingonkorvausasiassa.” Vai että asiantuntija-apua..
On siis hyvä tutustua etukäteen kaupungin toimintamalliin vahingonkorvausasioissa, mikäli päätyy korvauksia hakemaan esim. liukastumisen aiheuttamista vahingoista. Turun kaupungin osalta löytyy selkeä ohjeistus Turun kaupungilta vaaditut vahingonkorvaukset – Menettely ja linjaukset korvausvaatimusten käsittelyssä
Muutama poiminta ohjeistuksesta:
”Lähtökohtaisesti Turun kaupunki ratkaisee sille esitetyt vahingonkorvausvaatimukset vahingonkorvauslain perusteella. Korvausvastuuta ei ole sellaisista vahingoista, jotka ovat tapaturmaisia tai joiden syntymiseen kaupunki tai sen työntekijä ei ole toiminnallaan myötävaikuttanut.”
”Katujen kunnossapitoon liittyvät vahingot
Katujen kunnossapitoon liittyvissä vahingoissa vahingonkorvausvastuun syntymistä arvioidaan sekä vahingonkorvauslain että kadun ja eräiden yleisten alueiden kunnossa- ja puhtaanapidosta annetun lain (669/1978, kunnossapitolaki) kunnossapidon laatutasoa määrittävien säännösten kautta. Kaupungille voi syntyä vahingonkorvausvelvollisuus, jos asiassa saadun selvityksen perusteella todetaan, ettei vahinkohetkeä edeltävästi ole päästy kunnossapitolain edellyttämään tyydyttävään kunnossapitotasoon. Vaikka kunnossapidon suorittaisi sopimukseen perustuen muu ulkopuolinen toimija, kunnossapito- ja vahingonkorvausvastuu säilyy kunnossapitolain mukaan vastuussa olevalla.”
Mitä siis tulisi ymmärtää hakiessaan vahingonkorvauksia työ- tai työmatkatapaturmasta vahingonkorvauslain perusteella?
Vakavassa, pysyvän haitan aiheuttamassa työtapaturmassa, mikäli kysymys on tuottamuksesta, on tärkeintä hakea korvaukset ensisijaisesti vahingon aiheuttajalta eli työnantajalta. Mikäli työnantajan ottama työtapaturmavakuutus ei tapaturmaa korvaa, sen tulisi olla työnantajan korvattava. Työtapaturmavakuutus on työnantajan pakollinen lakisääteinen riskienhallintavakuutus. Vakuutusyhtiön kielteinen päätös ei tulisi tällöin olla vahingoittuneen ongelma, sillä vahingonkorvauslain perusteella korvaukset maksaa vahingon aiheuttaja. Usein ikävä kyllä selvissäkin tuottamuksellisissa työtapaturmissa vahingoittunut ei tiedä oikeuksiaan ja lähteen kymmeniä vuosia kestävään sotaan vakuutusyhtiötä vastaan. Vaikka kyse on toisen ottamasta vakuutuksesta.
Mikäli vakuutusyhtiö korvaa työtapaturmain mukaiset korvaukset, on vammautunut mahdollisesti oikeutettu korvausvaatimuksiin työnantajaa kohtaan. Tapaturmaeläke on 85 % tapaturmavuoden työtuloista ja tuottamuksellisissa työtapaturmissa voit hakea puuttuvan 15 % vahingon aiheuttajalta eläkeikään asti. Samoin mm. kivusta ja särystä olet oikeutettu hakemaan tuottamuksen perusteella työnantajalta korvausta. Tällöin on tärkeää tehdä kirjallinen korvauksista sopimus, joka takaa myös jatkossa varsinkin ansiomenetyksen korvaamisen jos/kun vakuutusyhtiö vähentää tai lopettaa korvausten maksun.
Työtapaturmalaki ja työtapaturmavakuutuksen kautta saadut korvaukset eivät vaadi tuottamusta. Eli tällöin työnantaja on toiminut moitteetta ilman tuottamusta/tahallisuutta ja työtapaturmavakuutus korvaa työtapaturman kuten laki edellyttää. Ellei vakuutusyhtiö tällöin korvaa työtapaturmalain velvoittavia korvauksia syy-yhteyten puuttumiseen vedoten, on mahdollista viedä vakuutusyhtiö rikossyytteenä petoksesta käräjille ns. vakuutuslääkäri vs. hoitavat lääkärit. Tämä menee omasta pussista, mutta mitä on menetettävää vahingoittuneella enää on, mikäli terveys ja toimeentulo loppuelämäksi on mennyt. Tällöin hoitavien lääkäreiden kirjauksissa tulee olla maininta todennäköisenä syy-yhteytenä sattuneen työtapaturman ja vamman välillä. Vakuutuslääkäri saapuu käräjille kertomaan omat versionsa vamman synnystä ja antaa diagnoosin mikä vammautunutta vaivaa ja mistä syystä kumoten esitetyn syy-yhteyden.
Mitä siis tulisi ymmärtää hakiessaan vahingonkorvauksia vahingon aiheuttajalta henkilövahingoissa kuten esim. liukastumisesta?
Vahingonkorvauslaki: ”Joka tahallisesti tai tuottamuksesta aiheuttaa toiselle vahingon, on velvollinen korvaamaan sen, jollei siitä, mitä tässä laissa säädetään, muuta johdu.”
Mikäli vastuussa on yritys tai kunta, tulee korvauksia hakea suoraan heiltä. Tällöin vastapuoli käyttää vastuuvakuutustaan. Mikäli yritys tai kunta vetoaa vastuuvakuutuksen kieltävään korvauspäätökseen, eikä korvaa aiheutunutta vahinkoa, ei ole todellakaan siihen tyytyminen. Asia tulee viedä vahingonkorvauksena käräjille. Käräjillä selvitetään tuolloin tuottamus sekä syy-yhteys. Vaikka tuottamusta ei todettaisi, tietää vammautunut ja hoitavat lääkärit vammojen johtuvat tapaturmasta, joten syy-yhteys voitaisiin todentaa käräjillä puolueettomammin kuin vakuutusyhtiön omana päätöksenä. Tämän jälkeen työtapaturmakorvausten saaminen tulisi käräjäoikeuden syy-yhteyden toteamisen jälkeen olla selviö. Mikäli terveys ja toimeentulo on mennyttä, ei ole mitään syytä jättää asiaa kesken ja tyytyä vakuutusyhtiön tekemään petokseen.
Mikäli kaupungin vastuuvakuutus korvaa työmatkatkatapaturman (mikä olisi täysin käsittämätöntä, koska koska korvausvelvollisuus perustuu syy-yhteyteen joka on työtapaturmavakuutuksen osalta kiistetty), tulee silti tehdä kirjallinen sopimus vahingon aiheuttajan kanssa. Vakuutusyhtiö voi koska tahansa vähentää tai lopettaa korvauksien maksun ilman sanktioita ja aloittaa vakuutustaistelun alusta. Eli vakuutusyhtiö lopettaa korvauksen maksamisen ja sitten tapellaan monta vuotta tekikö vakuutusyhtiö oikein. Hyvin yleistä on esim. lääkkeiden tai fysioterapian kustannusten katkaisu ilman järjellistä syytä eli kyse ei ole pelkästään suoraan rahallisista korvauksista. Mikäli vakuutusyhtiön todetaan toimineen väärin ja korjaamaan virheensä on rangaistuksena vain viivästyskorko.
Moni luottaa vakuutusyhtiön myöntävän päätöksen olevan pysyvä, mutta vakuutusyhtiö voi omalla päätöksellään lopettaa korvausten maksun ennen 5 vuoden määräaikaa, jolloin päätös katsotaan lain mukaan pysyväksi. Tämän riskin poistaminen tulee kirjata omaksi turvaksi sopimukseen eli mikäli korvauksia vähennetään tai lopetetaan maksamasta, tulee tällöin vahingon aiheuttajan korvata sopimukseen pohjautuen ansionmenetys, sekä muutkin työtapaturma- ja ammattitautilakiin kirjatut korvaukset.
Kun päätät lähteä hakemaan vahingonkorvauksia on tärkeintä ensimmäisenä asiana saada keskusteluyhteys vahingosta vastuussa olevaan tahoon. Vahingonkorvaukset ovat sopimusasioita ja niitä voidaan sovitella. Lakimiehen palkkaaminen on ehdottoman tärkeää hakiessasi vahingonkorvausta. Tällöin vastapuoli ymmärtää sinun olevan tosissasi. Tärkeintä on lakimiestä valitessasi havaita hänen intressinsä hoitaa asiaa ja miten hän perustelee korvausvaatimukset oikealle tasolle. Sellaista lakimiestä et tule löytämään, joka voittaa aina kaikki juttunsa. Ei vastapuolellakaan sellaista ole.
Muista , että sinä olet palkkaamassa lakimiestä hoitamaan sinua kohdannutta vääryyttä ja olet hakemassa lakiin vedoten sinulle kuuluvaa vahingonkorvausta. Et ole hakemassa sympatiaa, etkä kuvittele vastapuolella olevan inhimillisyyttä. Muista määräajat, dead linen esittäminen on aina neuvotteluissa tärkeää. Haastehakemusta vaan kehiin, mikäli homma ei tunnu lähtevän etenemään haluamallasi aikataululla ja toteat asian junnaavan paikallaan.
Parasta on kuitenkin yrittää hoitaa sopu ensin neuvottelemalla ilman pitkäkestoisia oikeudenkäyntejä, mutta valitettavasti joskus joutuu käräjille asti menemään. Tiettyjä vipuvarsia neuvottelujen edistymisella on eli mm. median käyttö ja julkisuus. Aihe on arka ja ei usein kestä päivänvaloa vastapuolen toiminnan suhteen. Säästät lakimiehen kuluissa ja nopeutat asian etenemistä, mikäli vain osaat tehdä tietopaketin asiasta lakimiehelle valmiiksi. Olen korvausvaatimuksia tehnyt ja käytännössä hyvien lääkärienlausuntojen jälkeen korvausvaatimuksen tekeminen on suht yksinkertaista. Kaikki vaatimukset tulee perustua tietoon ja lakipykäliin 100 % vahingonkorvauksen vaatimiseen. Ylimääräistä ei pyydellä ja kaikki vaatimukset tulee perustella yksityiskohtaisesti eli mm. vedoten aiempiin toteutuneisiin korvauskäytäntöihin tai ennakkotapauksiin. Lakimiehesi tehtävä on varmistaa, että sopimus on allekirjoittamisen arvoinen.
Omituisen vahingonkorvausasiasta tekee työmatkatapaturmien kohdalla vakuutusten käyttö ja korvausten ensisijaisuus. Miten voidaan kieltää työtapaturmavakuutuksessa syy-yhteys ja vastuuvakuutus korvaisikin syy-yhteyden perusteella? Entäpä vahingoittuneen vapaa-ajan tapaturmavakuutuksen ehdot pysyvän haitan korvaamisesta syy-yhteyden perusteella? Mikäli pysyvä haitta on tapaturman seurauksena esim. haittaluokka 10 (haittaluokat välillä 1-20) niin käyvätkö vakuutusyhtiöt keskusteluja keskenään päätöksistään? Kuvitteellinen esimerkki: Vakuutusyhtiö x on hylännyt työtapaturmakorvaukset syy-yhteyden puuttumisen vuoksi, vakuutusyhtiö Y on hylännyt vastuuvakuutuksen korvaukset samoin perustein ja nyt vakuutusyhtiö Z pohtii vapaa-ajan tapaturmavakuutuksen työmatkatapaturmassa liukastumisesta johtuvaa pysyvän haitan korvaamista ja syy-yhteyttä. Vapaa-ajan tapaturmavakuutuksen ehdoissa pysyvän haitan kohdalla päätös tehdään aikaisintaan vuoden kuluttua vahingon sattumisesta. Mikäli vakuutusyhtiö Z korvaa pysyvän haitan niin eikö tällöin olla ristiriitaisessa tilanteessa? Vai pitäisikö vahingoittuneen olla hakematta vapaa-ajan tapaturmavakuutuksesta pysyvän haitan korvausta, koska syy-yhteys on kiistetty vuosi sitten tapaturmavakuutusyhtiön toimesta?
Minä sain omassa tapauksessani pysyvän haitan korvaukset sekä työtapaturmavakuutuksesta, että vapaa-ajan tapaturmavakuutuksesta. Päätös vapaa-ajan tapaturmavakuutuksesta tuli välittömästi, kun laiton tapaturmavakuutusyhtiön päätöksen heille. Menipäs helposti.
Edellä kirjoittamani näkemykset ja käsitykset ovat omiani. Aina tulee miettiä paljonko on voitettavaa vs. hävittävää. Tarkoitukseni on herättää ajatuksia ja opastaa ymmärtämään korvauspolitiikkaa, lakeja ja omia oikeuksia työtapaturmien osalta. Lukemalla tekstejäni huomaat ristiriidan korvauskäytännöissä eli mikäli vakuutusyhtiössä lakikohta on heidän omien päätelmien pohjalta muuttunut vakiintuneeksi korvauskäytännöksi. Yllättäen nämä vakiintuneet korvauskäytännöt ovat aina vakuutusyhtiön eduksi vähentämään korvattavuutta. Oikeassa ollessasi et oikeutta välttämättä siltikään saa. Korvausasioita käsittelevät joka taholla ainakin vielä toistaiseksi ihmiset. Siltikin, vaikka välillä tuntuu saavan botti ja copypastetettuja vastauksia vakuutusyhtiöistä. Ihmisiä ohjaavat oma etu eli vakuutusyhtiössä oma toimeentulo ja bonukset. Moraali myydään jostain hinnasta ja valitettavasti aina löytyy uusia moraalittomia ihmisiä, jotka ovat valmiita oman edun ajamisen nimissä polkemaan heikommassa asemassa olevia.
Luovuttaminen ei ole vaihtoehto.
Tiesitkö muuten, että työnantajasi työtapaturmavakuutus, joka ei korvaa julkisella kävelytiellä liukastumisesta johtunutta työmatkatapaturmaa, sekä kaupungilla, jolla on oma vastuuvakuutuksensa, voivat olla samassa vakuutusyhtiössä asiakkaina. Mitäs luulette, että miten vakuutusyhtiö työtapaturmakorvaukset evättyään käsittelee vastuuvakuutuksessa saman syy-yhteyden, jonka työtapaturmassa hylkäsi? Eli kumpikaan, ei työnantaja eikä kaupunki, saa maksamistaan vakuutuksista vakuutusehtojen mukaisia korvauksia. Ja yllättäen molemmat tähän tyytyvät ja maksavat jatkossakin samaan vakuutusyhtiöön vakuutusmaksunsa. Säälittävää vastuunpakoilua molemmilta. Mutta mehän emme vakuutusyhtiön päätöksistä välitä..
-Toni