Tämä artikkeli koskee vapaa-ajan tapaturmavakuutuksen korvauskäsittely Pohjolassa koskien solisluun murtumaa 02.07.2025, sen leikkausta ja aiheutunutta haittaa.
Korvauskäsittelyt leikkauksesta ja sairaalalaskuista hoidettiin tyyliin samana päivänä. Olihan se erittäin mieluisaa, sillä samaan aikaa yli kymmenen vuotta jatkunut taistelu lakisääteisistä korvauksista LähiTapiolan kanssa oli edelleen täynnä menettelyvirheitä, viivyttelyä ja vittuilua.
Pysyvän haitan arvio voidaan antaa myös vapaa-ajan vakuutuksesta aikaisintaan vuosi tapaturman sattumisesta. Toimitin kaikki pyydetyt lausunnot ja valokuvan leikkausarvesta Pohjolan korvauskäsittelyyn jo kesäkuun lopussa ja kaiken piti olla valmiina korvauskäsittelyyn. Pohjolahan ilmoittaa sivuillaan, että tapaturmakorvausten käsittely kestää 1-7 vrk. Kuitenkin viikkoa myöhemmin sain viestin Pohjolasta, että tarvitsevat korvauskäsittelyyn ajantasaisen E-lausunnon ennen käsittelyn aloittamista. Minähän toimitin E-lausunnon 22.06 ja sain seuraavalla viikolla ilmoituksen, että vamman arviointipyyntö on 3.7. annettu heidän vakuutuslääkärilleen.
Odotin viikon ja kysyin korvaustilannetta. Alkoi jälleen selittäminen. Paha ajankohta, koska on loma-aika ja sen vuoksi korvauskäsittelyt viivästyvät. Kysyin onko vakuutuslääkäri siis lomalla, mutta korvausneuvoja vastasi ettei siitä ole kysymys vaan yleisesti resurssipulasta. Totesin, että ok. Jään odottelemaan.
Tämähän oli nyt erinomainen tilaisuus tehdä vertailua henkilökorvausten korvauskäsittelyn toimista kahden eri vakuutusyhtiön välillä. Silmävamman pysyvän haitan arvio oli tehty väärin ja vakuutusehtojen vastaisesti. Miten solisluuvamman osalta lopulta käy. Nyt kuulemma pysyvän haitan eli haittaluokka-arvion tekeminen kestää kauemmin kuin perus korvauspäätös, koska päätöksen tekemisen tueksi tarvitaan kaikki mahdolliset lääkärikäyntien lausunnot ja tutkimukset. Jännä homma, että silmävamman osalta ei tarvinnut.
Soitin seuraavalla viikolla kun 14 vrk oli kulunut vakuutuslääkärille toimitetusta arviointipyynnöstä haittaluokan osalta. Korvausneuvoja totesi ettei valitettavasti vieläkään korvausasiaa ole saatu ratkaistuksi. Kysyin kuka lääkäri antoi haittaluokka-arvion ja mikä haittaluokka. Korvausneuvoja vastasi ettei asiaa itseasiassa ole vakuutuslääkärin toimesta vielä käsitelty. Kysyin onko siis kyseinen lääkäri sittenkin lomalla ja asia lojuu hänen ”pöydällään”. Tähän vastattiin ettei ole tiedossa kuka vakuutuslääkäri asian arvioi, vaan asiat ovat nipussa odottamassa ja minun asiaani ei ole kukaan vielä ehtinyt ottamaan arvioitavaksi. Eli asiani ei ollutkaan vakuutuslääkärillä arvioitavana. Mielestäni minulle valehdeltiin.
Tämän jälkeen korvausneuvoja kysyi haluanko tehdä asiasta asiakasvalituksen, koska asiassa on kestänyt luvattua kauemmin. Totesin ettei ole tarvetta, koska sillä ei ole mitään muuta merkitystä kuin alentaa haittaluokkaani, mikäli sitä nyt tulevasta arvioimastanne haittaluokka nollasta voi enää laskea. Voi kuulostaa jonkun korvaan vittuilulta, mutta enhän minä pahasti sanonut, enkä ketään henkilökohtaisesti haukkunut. Lupasin palaavani asiaan taas ensi viikolla.
Minähän palasin tänään. Korvausneuvoja pahoitteli jälleen, sillä vieläkään ei ole vakuutuslääkäri haittaluokka-arviota tehnyt. Kiitos ja näkemiin.
Olen siis toimittanut kaikki käsittelijöiden vaatimat asiakirjat 22.06., joten tänään korvauskäsittely on kestänyt 29 päivää. Lain mukaan vakuutusyhtiön on annettava korvauspäätös viimeistään kuukauden kuluessa siitä, kun sillä on käytettävissään kaikki asian ratkaisemiseksi tarvittavat selvitykset. Huomenna tuo määräaika täyttyy. Mielenkiintoista nähdä, ehtiikö vakuutuslääkäri tutustua asiaan ennen sitä ja korvausneuvoja runttaamaan päätöksen. Viivästyskorko juoksee sen jälkeen, mutta sitähän ei muodostu ellei korvaa mitään.
Tässä muutama Finen ratkaisu solisluuvamman pysyvän haitan osalta. Pientä pohjustusta myös Finen käytössä olevista asiantuntijalääkäreistä ja yleisestä korvauslinjasta. Konservatiivinen hoito solisluun murtumassa on anatanut pysyväksi haittaluokaksi löytämieni ratkaisujen perusteella vakuutusyhtiön arvioimana HL1-HL2, eikä sitä ole Finessä korotuspyynnöistä huolimatta nostettu. Pääosin asiantuntijalääkärilausuntoja on Finessa antanut seuraava kaksikko.
”Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.
Lopuksi Kivioja toteaa, että ovat tiedot sen verran ristiriitaisia, että toiseenkin johtopäätökseen voisi tulla.” MITÄ?!?!?
”FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.”
Pientä näkökulmaa Matti Karjalaisen puolueettomuuteen toimia Finessa asiantuntijalääkärinä oltuaan Tamlassa samaan aikaan asiantuntijalääkärinä. Valtioneuvoston sivuilta: ”Lääketieteen lisensiaatti, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalainen on pyytänyt eroa tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnan jäsenen tehtävästä. Hänen tilalleen jäseneksi ehdotetaan nimitettäväksi tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnan varajäsen, lääketieteen tohtori, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Minna Laitinen, ja Laitisen tilalle varajäseneksi lääketieteen tohtori, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Harri Pakarinen.”
Sen lauluja laulat kenen leipää syöt. Mitäpä luulette millainen linjaus hra Karjalaisella on ollut Finessa vakuutusyhtiön tekemiä päätöksiä kohtaan, jotka on tehty vakuutuslääketieteen nimissä?
Oma solisluuvammani on siis leikattu, koska murtuma todettiin niin pahaksi, ettei konservaativista hoitoa katsottu järkeväksi.
E-lausunnosta: ”2.7.2025 kaatunut pyörällä, oikea solisluu murtunut. Primaarivaiheen rtg: Solisluussa lateraalikolmanneksen kohdalla poikkimurtuma, 2 cm pituinen irtofragmentti lisäksi. Lateraalinen osa solisluuta noussut mediaalisen osan päälle. Lyhentymää.
Hoidettu operatiivisesti levytyksellä (paljastetaan murtuma ja todetaan 5 perhosfragmenttia, jotka piikitetään paikoilleen, sovitetaan levy ja fiksoidaan ruuvein. Perhosfragmentteihin soveltuvin osin vetoruuvit), fiksaatiomateriaali paikoillaan.
Ei pysty vetämään leukaa, koska oik olkapäähän provosoituu kipua. Pystyy tekemään taljaliikkeitä ylöspäinkin, jos ote niin että peukalot vartaloonpäin. Mutta jos ottaa tangosta kiinni niin että kämmenet vartaloon päin, ei pysty hartiatason yläpuolella kuormittamaan oikeaa olkavartta – selkeä puoliero. Likeradoissa ei selkeää poikkeavuutta, mutta kuormituksessa puoliero.
Leikkausarpi koko solisluun diafyysin pituinen. Arven distaalipuolella rajoittulla alueella (max 10 × 7 cm) ihotunnottomuutta. Olkavarren liikeradat täydet, oikea olkapää hiukan eteen kiertynyt.”
En löytänyt vastaavaa tapausta pikaisella haulla Finesta, mutta vertailulla korvattuihin haittaluokkiin 1-2 olisin periaatteessa tyytyväinen haittaluokkaan 3. Mikäli taas vertaan silmävammaani, jonka tulisi vähintään haittaluokaltaan 6-8 saaden siitä Pohjolasta HL2- korvauksen, veikkaan että solisluun haittaluokaksi tulee -3. Pakkasellehan sen on mentävä, mikäli alakanttiin tämäkin arvioidaan.
En siis voisi periaatteessa saada solisluuvammasta suurempaa haittaluokkaa kuin silmävammasta, sillä toiminnallinen haitta on silmävamman osalta kroonisen kivun lisäksi merkittävä. Olkapää on puutunut, aamuisin jumiutunut herätessä ja liikerajoitteinen varsinkin kuormituksessa, eikä hermotus olkapään seudun lihaksistossa toimi. Saman haittaluokka-asteen vammoista ei todellakaan ole kyse, vaikkakin käyn fysioterapiassa solisluuvamman osalta vieläkin. Jään odottamaan haittaluokkapäätöstä ja sen saatuani palaan siihen artikkelin muodossa.
Olen äärettömän pettynyt Pohjola vakuutuksen asiakaspalveluun ja toimintaan. Kyse on vakuutusehtojen noudattamisesta, hyvästä vakuutustavasta ja asiallisuudesta. Kun näistä mikään ei toteudu, joutuu asikas miettimään miksi olla enää asiakkaana. Mikäli korvauskäsittely viivästyy kesälomakuukausien aikana vakuutuslääkärien lomailun vuoksi ja samaan aikaan vastaillaan turhanpäiväisyyksiä ja valheita niin chatissa kuin puhelimessa eri korvausneuvojien toimesta on mielestäni turha vedota kiireeseen. Kyse on resurssipulasta ja asiakslupauksen pettämisestä käsitellä korvausasia 1- 7 vuorokaudessa.
Mitäs viivästyskorvauksia siis voi pyytää, kun päätöstä ei tule huomennakaan? Päätöshän tulee olemaan helposti HL0, koska silmävammanikin arvioitiin alakanttiin ilman perusteita ja STM:n haittaluokka-asetuksen vastaisesti.
Aurinkoista kesäloman jatkoa Pohjolan vakuutuslääkäreille! Muistakaahan nauttia!
-Toni
Varmistin vielä FINEsta, ettei asialle käytännössä ole mitään tehtävissä, mikäli Pohjola nyt vaan ei halua antaa vapaaehtoiseen vapaa-ajan tapaturmavakuutukseen korvauspäätöstä. Kuukausihan on jo ylittynyt heidän saatuaan kaikki mahdolliset dokumentit lääkärinlausuntoineen.
Vastaus FINE:sta: ”Vakuutusyhtiö maksaa vakuutuskorvauksen tai ilmoittaa, ettei korvausta makseta, joutuisasti ja viimeistään kuukauden kuluessa siitä, kun se on saanut tarvitsemansa asiakirjat ja tiedot. Jos korvauksen maksaminen viivästyy, maksaa vakuutusyhtiö viivästyneelle korvaukselle viivästyskorkoa lain ja vakuutusehtojen mukaan. FINE ei ole toimivaltainen käsittelemään vakuutusyhtiön antaman päätöksen viipymistä. Halutessanne voitte olla asiasta yhteydessä Finanssivalvontaan.”
-Toni