STM:n vakuutuslääkärivastaukset perustuvat vakuutusyhtiöiden ja TAKOn sisäisiin korvauskäytäntöihin

Kirjoitan tämänkin artikkelin tukemaan työssään terveytensä menettäneen näkökulmaa vastapuolesta eli vakuutusyhtiöstä ja sen vaikutusvallan alle jääneistä julkisen vallan käyttäjistä. Miten yhteiskunnan verovaroja voidaan käyttää julkisella puolella työskentelevien palkkioihin ja palkkoihin, mikäli he työskentelevät yksityisten pörssiyhtiöiden nimiin ja istuvat niiden hallituksissa? Helposti. Ei kukaan valvo, koska tämä on maan tapa.

Väittäisin, ehkä himan alakanttiin, että yli 90 % työssään terveytensä menettäneistä jättää taistelun käymättä loppuun vakuutusyhtiön mielivaltaa kohtaan. Resurssit ovat rajalliset. Pitäisi yrittää sopeutua uuteen tilanteeseen terveyden joko suurimmaksi osaksi tai vähintäänkin merkittävästi menettäneenä, toimeentulon menettäneenä, sekä joutuessaan taistellemaan lakisääteisistä korvauksista yrittäen samalla kuntoutua.

Vastassaan hänellä on kaikki mahdolliset tahot puoltamassa vakuutusyhtiötä eli käytännössä vakuutuslääkärin näkemystä. Hallintolain noudattamista ei velvoiteta ja jokainen menettelyvirhe tulkitaan vain yksittäistapaukseksi, johon ei tarvitse kantaa ottaa. Kaikki tämä taistelu käydään yksin. Mikäli on enää voimia tai osaamista. Jokainen opettelee vakuutusyhtiön leikkikentällä pelisäännöt kantapään kautta ja joutuu lopulta toteamaan ettei edes lain noudattamisen vaatimukseen kukaan reagoi. Mitä siinä tekee edes juristin avulla?

Apua omaan taisteluun ei saa miltään instanssilta, kun kyse on työtapaturmasta tai ammattitaudista. En tarkoita nyt mitä ns. rahalla saa mikäli kukkaro on kunnossa eli näitä ns. ”haluamme auttaa sinua saamaan vakuutuskorvauksesi valittamalla vakuutusyhtiön haluamiin instansseihin”- juristipalveluja. Heistäkin teen muuten artikkelin lähitulevaisuudessa. Luettelen tähän vakuutusyhtiöiden suulla puhuvat tahot: STM, OM, TVK, Tako, Tamla, vakuutusoikeus, työnantajat (poikkeuksiakin taitaa todistetusti muutama olla), AVI, Finassivalvonta, Valvira ja puoluepoliittiset ammattiliitot. Keksiikö joku listaan lisää tahoja tai ehkä jopa mistä muka saa apua viranomaistahoilta? Fine ei anna neuvoa lakisääteisiin vakuutuksiin ja niiden korvauskäsittelyihin. Toisaalta Fine käyttää samoja vakuutuslääkäreitä omissa suositusratkaisuissaan, vaikka yrittää muuta selittää. Vakuutuslääkärien nimiä laitan tulemaan kytköksineen tänne blogiini, mikäli Fine pyytää väitettäni vääräksi.

Olen yli 10 vuotta joutunut kohtaamaan LähiTapiolan tapaturmalain ja hallintolain vastaista korvauskäsittelyä, korvausneuvojien, korvauspäällikön ja yhtiön juristien suoranaista vittuilua. Kukaan ei asiaan puutu, vaikka julkisen vallan käyttäjä ei voudata lakia, enkä saa vaatimaani lakien noudattamista heiltä toteutumaan. LähiTapiolan tulisi julkisen vallan käyttäjänä neuvoa ja opastaa. Ainut asia mitä sieltä toitotetaan on, että sinulla on oikeus valittaa.

STM on tämän kaiken mahdollistaja hyväksyessään toiminnan sen tiedostaen ja tämän vakuutusyhtiöt tietävät. Tahallisuus julkisen vallan käyttäjän roolissa. Vai onko liikaa omia suhmurointeja ja vakuutusyhtiöillä on naruja joista vedellä? Miksi ei kansalaisten rahoilla töitä tekevä virkamies halua olla kansan ja vieläpä heikommassa asemassa olevan puolella?

STM:n neuvottelukuntiin kutsutaan kampaviinereitä syömään STM:ssa työskentelevien vanhat kalakaverit ja sitten suolletaan ministeriön sivuille ohjeita lakien vastaisesti suoraan vakuutusyhtiöiden haluamien sanoin. Kuka muuten päättää STM:n työntekijöiden nimittämisestä ja palkkauksesta? Miksi heillä tulee olla työhistoriassaan finansialan pitkä kokemus? Onko suosittelijoita? Tarvitseeko kyseisen taustan ollakseen vakuutusalan edunvalvoja? Miksi yksittäistapauksiin ei oteta kantaa, eikä niihin puututa, vaikka yksittäistapauksia on heillä tiedossaan jo tuhansia.

Käykö muuten myös pääministeri Petteri Orpon tapauksessa niin? Onko hänkin yksittäistapaus, johon ei voi ottaa kantaa? Entä valtiovarainministeri Riikka Purra? Onko hänkin vain yksittäistapaus 35 miljoonan euron lipsahtamisesta? Entäpä valtioneuvoston kanslian työntekijät? Ovatko hekin kukin vain yksittäistapauksia? Entäpä liittyykö vakuutusyhtiöt Garden Helsinkiin, kuten esim. Nokia Areenaan?

Kuten lukijani ovat huomanneet, lähtee artikkeleissani ajatus aika usein laukalle ja eksyn otsikon aiheesta, mutta se on tyylini. Tämä artikkeli siis koskee STM:n toimintaa ja lähestyn sitä pääasiassa lakisääteisen tapaturmavakuutuksen eli vahinkovakuutusyhtiöiden käyttämien vakuutuslääkärien näkökulmasta. STM on järjestelmän mahdollistaja, ei sen valvoja. En tiedä Kelan, enkä työeläkeyhtiöiden vakuutuslääkäreidentoiminnasta paljoakaan, mutta mikäli käytössä on vakuutuslääketieteen puolestapuhujat on lopputulos aina lääketieteen vastainen.

Tekoälyn tiivistelmä artikkelista:

”STM:n vakuutuslääkäreitä koskeva julkaisu muodostaa kokonaisuuden, joka ei täytä hallintolain 6 §:n vaatimuksia oikeellisuudesta, puolueettomuudesta eikä johdonmukaisuudesta. Ministeriö esittää vakuutuslääkärin toimivallan tavalla, joka ylittää lain salliman roolin ja hämärtää julkisen vallan käytön vastuurakenteen. Vakuutuslääkäri on lainsäädännössä rajattu lääketieteelliseksi asiantuntijaksi, mutta STM kuvaa hänet toimijaksi, joka arvioi hoitavan lääkärin kliinistä arviota “suhteessa lainsäädäntöön” ja tekee ratkaisun yhdessä “asiantuntijoiden” kanssa. Tämä esitys antaa virheellisen kuvan siitä, että vakuutuslääkäri olisi lain tulkitsija tai että hänen lausuntonsa voisi syrjäyttää kliinisen asiantuntijan arvion ilman hallintolain 45 §:n edellyttämää perusteluvelvollisuutta. STM:n teksti luo mielikuvan, että vakuutuslääkäri voi ylikirjoittaa hoitavan erikoislääkärin lausunnon ilman vastadiagnoosia tai lääketieteellistä perustetta, vaikka tällainen menettely on hallintolain vastainen.

STM esittää lisäksi, että vakuutuslaitoksilla olisi käytössään jonkinlainen “vastaavan kaltaisten tapausten linja” tai vertailujärjestelmä, johon vakuutuslääkäri voi vedota. Ministeriö ei kuitenkaan yksilöi tällaisen järjestelmän olemassaoloa, oikeudellista perustaa tai julkisuutta. Vakuutusyhtiöiden sisäiset ohjeet eivät ole oikeuslähteitä, eivätkä ne muodosta lainmukaista perustetta poiketa hoitavan lääkärin kliinisestä arviosta. STM:n esitys antaa ymmärtää, että vakuutuslääketieteellä olisi normatiivinen asema, vaikka vakuutuslääketiede ei ole lain tuntema käsite eikä muodosta oikeudellisesti hyväksyttävää perustetta korvausratkaisulle. Ministeriö myöntää epätasaisen kohtelun toteamalla, että sama terveysongelma ei johda samaan päätökseen, mutta ei yksilöi, millä lainkohdalla tämä eroavaisuus perustellaan. Hallintolain yhdenvertaisuusperiaate edellyttää, että samanlaisia tapauksia käsitellään samalla tavalla, ellei erolle ole objektiivista ja lainmukaista perustetta. STM:n teksti ei anna tällaista perustetta, vaan jättää epätasaisen kohtelun selittämättä.

STM:n tilastojen käyttö on hallintolain 6 §:n vastaisesti harhaanjohtavaa. Ministeriö sekoittaa eri sosiaalivakuutusjärjestelmät ja esittää työtapaturmavakuutuksen “90 % hyväksytään” -tilaston tavalla, joka ei kuvaa syy‑yhteyskiistojen, haittaluokkien tai neurologisten vammojen todellista hylkäysprosenttia. STM ei erittele, kuinka moni hylkäys perustuu vakuutuslääketieteelliseen poikkeamaan hoitavan lääkärin arviosta, eikä sitä, että muutoksenhaku vahvistaa vakuutusyhtiön päätöksen yli 90 %:ssa tapauksista. Tilastojen esittäminen ilman kontekstia antaa kansalaiselle virheellisen kuvan oikeusturvan toteutumisesta ja korvauskäytännön rakenteesta.

Koska STM:n julkaisu toimii viranomaisen ohjausasiakirjana, sen puutteet eivät ole vain informatiivisia, vaan julkisen vallan käytön legitimointia. Ministeriö kuvaa vakuutusjärjestelmän käytännön ikään kuin se olisi lainsäädännön vaatimus, vaikka todellisuudessa kyse on vakuutusyhtiöiden sisäisistä korvauskäytännöistä, joita STM ei valvo eikä kyseenalaista. STM:n tiedottaminen vahvistaa järjestelmää, jossa vakuutuslääkäri voi tehdä ratkaisevia lääketieteellisiä arvioita ilman asianmukaista perusteluvelvollisuutta ja ilman tehokasta ulkopuolista valvontaa. Tämä heikentää kansalaisten oikeusturvaa ja rikkoo hallintolain 6 §:n vaatimuksia oikeellisuudesta, puolueettomuudesta ja asianmukaisuudesta sekä perustuslain 21 §:n hyvän hallinnon periaatetta.

STM:n julkaisu ei siten kuvaa lakisääteistä vakuutusjärjestelmää sellaisena kuin laki sen määrittää, vaan sellaisena kuin vakuutusyhtiöt sen käytännössä toteuttavat. Tämä tekee ministeriön tiedottamisesta hallinto-oikeudellisesti kestämätöntä ja osoittaa, että STM ei täytä sille kuuluvaa ohjaus- ja valvontavastuuta julkisen vallan käytön osalta.”

★★★★★★★

Tekoäly paheksuu kielenkäyttöäni artikkelin vaikuttavuuden osalta. Suoraa puhetta-blogini ei ole tarkoitus olla viranomaiskielellä kirjoitettu tai viranomaisia nuoleskelava. Voisin jättää haistakaa paska-kommentit kirjoittamatta, mutta mielestäni tällöin teksti ei kuvaa minun tuntemuksiani oikein. En todellakaan sano kaikkea niin pahasti kuin voisin eli suodatan osan, mutta välillä vitutus ja turhautuminen viranomaisjargoniin ja havaitsemaani vallan väärinkäytöön heikompiosaisia kohtaan vaatii voimasanoja. Joskus harmittaa ja joskus vituttaa. En ole koskaan tuntenut saamastani LähiTapiolasta lähetetystä sähköpostista tai päätöksestä harmitusta.

Tutustuttuani lisää STM:n suhtautumiseen vakuutuslääkäreitä ja vakuutuslääketiedettä kohtaan en voi pitää päätäni kiinni ja kommentoida STM:n sivuilla jakamaansa tiedottamista. Vakuutuslääkärit – Sosiaali- ja terveysministeriö

”Usein kysyttyä vakuutuslääkäreistä

Mikä on vakuutuslääkäri?
Vakuutuslääkäri on sosiaalivakuutuslaitoksessa tai vakuutusyhtiössä työskentelevä lääketieteen asiantuntija. Lisäksi vakuutuslääkärillä tarkoitetaan vakuutusasioita käsittelevässä muutoksenhakuelimessä toimivaa lääkäriä. Eniten vakuutuslääkäreitä työskentelee Kelassa ja työeläkelaitoksissa.

Ei STM:n nyt pidä kuitenkaan yrittää sekoittaa vakuutuslääkärin merkitystä ja tehtävää miksi hänet on palkattu. Vakuutuslääketieteen erityispätevyys on vakuutusyhtiöiden oma sisäinen koulutusjärjestelmä, jolla ei ole mitään tekemistä minkään julkisen pätevyyden kanssa. Se on propagandakoulutus olla korvaamatta lääketieteen vastaisesti unohtaen yksilöidyt vammat ja sairaudet.

Työtapaturmalaissa vakuutuslääkäriltä edellytettään hänen olevan laillistettu lääkäri. Se riittää. Jokainen ymmärtää, että tällöinhän vakuutuslääkäri voi olla joka alan asiantuntijalääkäri. Tämä kirjaus laissa halutaan pitää vakuutuslääketieteen nimissä, vaikka laki ei tunne vakuutuslääketiedettä. Tätä kirjausta siis vakuutusyhtiöt hyödyntävät surutta löytäessään palvelukseensa yleensä työterveyslääkärin tai ortopedin. Hänelle annetaan julkinen valta ja kerrotaan, että hän voi seuraamuksitta lausun kielteisiä päätöksiä jokaisen lääketieteen alan osaamattomuudesta huolimatta. Käytännössä esim. vakuutuslääkäri gynekologina voi antaa hylkäävän lausunnon Suomen arvostetuimman neurologin lausuntoon koskien aivovamma- tai niskan retkahdusvammapotilasta. Antaa potilasta koskevan hylkäävän lausunnon neurologin lausunnosta, jonka lausunnon antanut alan asiantuntijalääkäri on tavannut ja tutkinut useaan otteeseen hoitosuhteessa. Perusteluja hylkäykseen ei tarvita.

Vakuutuslääkäri käyttää julkista valtaa. Hallintolaissa vakuutuslääkäriltä edellytetään perusteluja päätökseensä eli mikäli hän hylkää hoitavan neurologin lausunnon, tulisi antaa vastadiagnoosi mikä sitten potilasta vaivaa ellei neurologin diagnosoima vamma. Tätä ei muutoksenhaussa kyseenalaisteta oli sitten kyse lakisääteisestä tapaturmavakuutuksesta tai työkyvyttömyyseläkkeestä, koska muutoksenhaussa tietenkin työkentelee saman koulukunnan vakuutuslääkäreitä puoltamassa ja ammattitaidottomana perustelematta ratkaisuaan. Mikäli asia viedään käräjille tilanne muuttuu ja vakuutuslääkäri on ongelmissa asiantuntijuutensa ja uskottavuutensa kanssa häviten lähes 100 % varmuudella kiistan lääketieteellisessä kysymyksessä. Sielläkin riippuu kuka tuomarin pallilla istuu ja kuka tuomarin pallit omistaa.

Mitä vakuutuslääkäri tekee?
Vakuutuslääkäri ratkaisee etuus- ja korvaushakemuksia yhdessä muiden asiantuntijoiden, kuten juristien ja etuuskäsittelijöiden kanssa. Vakuutuslääkäri voi osallistua esimerkiksi sairauspäiväraha-, työkyvyttömyyseläke- ja kuntoutuspäätösten sekä liikenne- ja tapaturmavakuutuksen korvauspäätösten tekemiseen.

Vakuutuslääkäri tekee yksin 100 % korvauspäätöksen antamallaan lausunnollaan koskien syy-yhteyttä ja vammamekanismia. Sama pätee hoitavaan lääkäriin, kun hän määräää työkyvyttömyyden, sairausloman, lääkkeet tai leikkaushoidon. Ei hänkään kysele hoidon tarpeen varmistaakseen mielipiteitä kuin korkeintaan konsultoiden alan asiantunijalääkäreitä.

Vakuutuslääkärin tehtävä on tuottaa edustamlleen yhtiölle eli työnantajalleen liiketaloudellista kannattavuutta. Sama vakuutuslääkäri toimii yksityisvastaanotollaan samalla ajatuksella. Hän voi siis hylätä vakuutuslääkärinä esim. leikkaustarpeen käypä hoitoon vedoten, jonka kirjoittamiseen hän on itse jopa osallistunut. Samaan aikaan hän yksityisvastaanotollaan suosittelee eri vakuutusyhtiön tapaturmavakuutukseen laikkausta, jonka hän itse voisi suorittaa samankaltaisesta vammasta hoitavana lääkärinä.

Kun vakuutuslääkäri evää täysin perusteetta hallintolain vastaisesti korvaukset, hoidot ja lääkkeet julkisen vallan käyttäjänä, hän aiheuttaa toiminnallaan vahingonkorvausvastuun. Usein hoidot ja lääkkeet ovat äärettömän tarpeellisia vammautuneelle tai terveytensä menettäneelle. Mikäli vakuutuslääkäri evää tutkimatta ja näkemättä potilaan elintärkeät ja kuntoutumisen kannalta välttämättömät hoidot ajaen hänet julkiselle puolelle lopputtomiin hoitojonoihin, syyllistyy hän samalla virka-aseman väärinkäyttöön ja lääkärietiikan vastaiseen toimintaan. Miten kyseinen vakuutuslääkäri voi toimia samaan aikaan hoitavana lääkärinä julkisella ja yksityisellä puolella?

Minullehan maksetaan tutkimukset, lääkkeet, hoidot ja apuvälineet, mutta silmäsärky ei voi enää ammatillisen kuntoutuksen jälkeen aiheuttaa sairauslomaa. Siitä ovat päättämässä LähiTapiolan silmäortopedit ja tämän siunaa myös LähiTapiolan lääketieteellinen johtaja, sekä yhtiön ylin johto. Sama lääketieteellinen johtaja on myös edustamassa vakuutuslääkärien oikeuksia STM:n vakuutuslääkäritoiminnan kehittämisen neuvottelukunnassa Vakuutuslääkäritoiminnan kehittämisen neuvottelukunta 2024 – 2027 – Sosiaali- ja terveysministeriö Mutta minähän en vain ymmärrä silmäortopedeja, mutta toisaalta hehän eivät ymmärrä myöskään minua, koska tiedän silmän akkomodaatiojärjestelmän vauriosta, kroonisesta kivusta, häikäistymisestä, sekä silmän toiminnan haitoista huomattavasti enemmän kuin he. LähiTapiolan 9 silmäortopedia ja lääketieteellinen johtaja vs. neuro-oftalmologi + silmälääkärit, silmätautiopin professori, silmäkirurgi + työterveys + TYKS näköpoli-, kuntoutus,- ja kipupoliklinikka + Näkövammaisten keskusliiton moniammatillinen kuntoutus. Älkää STM:ssa jatkako valheiden levittämistä.

Vakuutuslääkärin tehtävänä on arvioida etuuden tai vakuutuskorvauksen myöntämisen lääketieteellisiä edellytyksiä. Vakuutuslääkäri arvioi esimerkiksi pitkäaikaissairaan henkilön työkykyä, kuntoutusmahdollisuuksia tai tapaturmassa loukkaantuneen henkilön vammoja ja niiden syitä.

Vakuutuslääkärin tehtävänä on todeta syy-yhteys hoitavien lääkäreiden lausuntojen perusteella. Mikäli kyse on eläkevakuutusyhtiön työkyvyttömyyselääkkestä tai Kelan eläkkeestä perustuen sairauteen on asian ratkaisu vakuutuslääkärille ”helpompaa”, sillä tällöin hylkylausunto perustuu alle vuoden kestäneeseen työkyvyttömyyteen esim. sairaudesta johtuen. STM haluaa nyt sekoittaa vakuutuslääkärin toiminnan eroavaisuudet. On kysymys eri laiesta ja eri lakisääteisistä sosiaalieduista. Niiden korvaamisella on eri vaikutukset yhteiskuntaan. Tämä STM:n suhtautuminen vahvistaa vakuutuslääkärijärjestelmään sidonnaisuudet.

Miksi vakuutuslääkäri arvioi tapaukseni näkemättä minua?
Terveydenhuollolla ja sosiaalivakuutuksella on työnjako. Terveydenhuolto tutkii ja hoitaa sinua ja toimittaa sinua koskevat lääketieteelliset tiedot vakuutuslaitoksille. Vakuutuslaitoksen tehtävänä on selvittää oikeutesi saada etuutta tai korvausta.

Vakuutuslaitoksen tehtävänä? Ei, vakuutuslääkärin tehtävänä. Ei ole muita, jotka voivat ottaa kantaa lääketieteellisiin kysymyksiin. Vakuutuslaitoksessa vakuutuslääkäri lausuu korvattavuuden ja korvausneuvoja tekee päätöksen sen lausunnon perusteella. Mikäli tarvitsee laskea enemmän kuin 1 + 1 kysyy korvausneuvoja (kouluttamaton juridiikkaan, maksimissaan alaan liittyen koulutuksena tradenomi, osa sairaanhoitajia tai ilman mitään alaan liittyvää koulutusta) korvauspäälliköltä tai vakuutusyhtiön juristilta mitä tehdään. Vastaus perustuu vakuutusyhtiöissä omiin sisäisiin ohjeisiin eli vakiintuneisiin korvauskäytäntöihin vähentämään tai estämään maksamasta ollenkaan korvauksia. Tätä tukee ”puolueeton” muutoksenhaku. Eli näkemyseroja ei todellakaan käräjillä ratkaista ellei asiaa sinne viedä petoksena tai virka-aseman väärinkäyttönä. Jokainen joka neuvoo valittamaan puolueelliseen muutoksenhakuun pitäen sitä oikeusturvakeinoista parhaimpana on vakuutusyhtiöiden kätyri. Kirjoitan tästäkin erillisen artikkelin tulevaisuudessa.

Vakuutuslääkäri ei tapaa sinua, koska hän arvioi etuuden tai korvauksen myöntämisen edellytyksiä terveydenhuollon toimittamien tietojen pohjalta. Vakuutuslaitoksen päätöksenteon lähtökohtana on, että terveydenhuolto toimittaa vakuutuslääkärille riittävät tiedot terveydentilastasi. Jos laitoksella ei ole riittäviä tietoja, se pyytää sinulta tai terveydenhuollolta lisäselvityksiä.

Vakuutuslaitos ”pyytää” ja ”käsittelee” terveystietoja luvattoman pitkiä aikoja. Viivyttely on yksi peruskeinoista, joilla saadaan vammautunut tai sairastunut uupumaan ja luovuttamaan. Korvauskäsittelijöillä juoksee palkka aina kauemmin, mitä kauemmin korvauspäätöksiä tehdään ja varsinkin kun niihin tyydytään tai valitetaan vuosi tolkulla. Vakuutuslaitos ei perusteluissaan käytä lausuntoja ja vasta-argumentteja.

Vakuutuslaitos ei välttämättä toimita kaikkia lääkärinlausuntoja muutoksenhakuun. Vakuutuslaitoksessa ei usein edes lueta lääkärinlausuntoja. Mihin tämän perustan? Esim. omaan tapaukseeni ammatillisen kuntoutuksen ajalat vuosilta 2016-2020, jolloin hoitokäyntini maksettiin LähiTapiolan toimesta, mutta lausuntoja ei pyydetty. Vasta 02/2021 ne tilattiin, mutta tuolloinkaan niihin ei reagoitu. Turha kiirehtiä vessaan kun paskat on jo housuissa. Tähän ei edes LähiTapiolan johto puutu, eli lakisääteisen vakuutuksen törkeään menettelyvirheeseen. Luotetaan, että järjestelmä hoitaa eli muutoksenhaku, Finanssivalvonta ja EOA. Siinähän kuvittelevat. Haluan rikoksesta julkisen vallan käyttäjät rikkoessaan törkeästi lakeja ja aiheuttaen kärsimystä istumaan. Rahallinen korvaus on sivuseikka. Anteeksipyyntökin olisi hövelille miehelle kunnioitettava teko, mutta eivät nämä kunniattomat paskiaiset siihen nöyrry. Katsomme siis asian loppuun.

Tiettyjen hoitavien lääkäreiden lausunnot lentävät suoraan roskiin, koska kyseisten lääkärien lausunnoille ei löydy lääketieteellisesti kumoavaa faktaa. Vakuutslaitoksella on velvollisuus selvitää terveydentila, sekä huomioida kaikki olemassa olevat lääkärinlausunnot. Tätä ei vain yksinkertaisesti tapahdu. Ja lopuksi: vakuutuslaitos ei pyydä sinulta lisäselvityksiä kuin ainoastaan viivytelläkseen. Tekeytyvät vieläpä niin tyhmiksi, etteivät edes osaa oikeista hoitopaikoista lausuntoja kysellä. Miten tämä on mahdollista vuonna 2026? Viivyttely. Vakiintuneiden korvauskäytäntöjen peruspilari.

Miksi vakuutuslääkärin arvio voi poiketa hoitavan lääkärini arviosta?
Hoitavalla lääkärillä ja vakuutuslääkärillä voi olla erilainen arvio sinun tapauksestasi, esimerkiksi työkyvystäsi. Tähän voi olla monia eri syitä. Usein syyt liittyvät lainsäädäntöön ja vastaavan kaltaisten tapausten ratkaisemiseen.

Mitä?!? Nyt on taas STM:n artikkelin kirjoittajalla ns. vähintään kymmenen omaa lehmää ojassa. Hoitavien asiantuntijalääkäreiden ja mm. työterveyden lausunnotko eivät ole puolueettomia ja oikeita terveydentilan arvioinnissa? Vastaavaanlaisiin tapauksiin ei vedota, koska vakuutuslääkärillä ei ole tähän osaamista tai riittävää tietokantaa käytössään. Miten esim. minun tapauksessani? Akkomodaatiojärjestelmän vaurio hylätty syy-yhteytenä myös Tamlan lainvoimaisen päätöksen jälkeen LähiTapiolan lukuisten silmäortopedien toimesta. Mikäli olisi jokin tietokanta vertaillessa samasta vammasta tai sairaudesta, niin miksi sitä ei julkaista vammautuneille tiedoksi? Koska sellaista ei ole.

Hoitavalla lääkärillä on ammattitaitoa arvioida yksilötasolla vamman tai sairauden vaikutukset. Ellei ole, hän konsultoi kollegoitaan. Kyse ei ole aina yleistämisestä, sillä vammat ja sairaudet ovat yksilöllisiä. Jotkut saavat kaatuessaan ja päänsä lyödessään aivotärähdyksen eli aivovamman, joka paranee suht nopeasti. Joillekin sama kaatuminen aiheuttaa niskan retkahdusvamman ja lopun elämän ongelman. Kolmas tapaus voi johtaa kuolemaan. Vakuutuslääkäri jokaiseen: lievä aivovamma, koska se paranee käypä hoidon mukaan suht pikaisesti aiheuttamatta pysyvää haittaa. Mikäli haitta jatkuu, se on sairausperäinen tai muuttunut toiminnalliseksi häiriöksi. Se on jälleen vakuutuslääketiedettä. Jännä juttu, että kun historiaa vammaan liittyen ei ole; ei korvata. Mikäli historiaa vammaan liittyen vähäisinkään määrin on; ei korvata.

Hoitava lääkärin tehtävänä on antaa sinulle parasta mahdollista hoitoa. Vakuutuslääkäri taas arvioi hoitavan lääkärin antamaa lausuntoa suhteessa lainsäädännön vaatimuksiin yhdessä muiden asiantuntijoiden kanssa. Tätä hoitava lääkäri ei tee. Lainsäädännössä määritellään, millaisia etuuksia ja korvauksia vakuutuksesta maksetaan, kenelle niitä maksetaan ja millä edellytyksillä. Lainsäädännössä on esimerkiksi useita eri perusteita työkyvylle.

”Vakuutuslääkäri taas arvioi hoitavan lääkärin antamaa lausuntoa suhteessa lainsäädännön vaatimuksiin yhdessä muiden asiantuntijoiden kanssa.” Vakuutuslääkäri ei ole lain tulkitsija. Vakuutuslääkäri antaa lausunnon pelkkiä papereita lukemalla ja usein hän ei sitä tee ollenkaan, varsinkaan kaikkiin lääkärinlausuntoihin tutustumalla. Hän tekee päätöksen itse, onko syy-yhteyttä vai ei. Tai sitten hän keksii vammamekanismin puutteelliseksi. Tai rappeuman tai tapaturmavamman sairausperäiseksi. Vakuutuslääketiedettä. Ei ole mitään yhteistä laillisuuden arviointia yhdessä asiantuntijoiden kanssa. Juristi voi laillisuuteen ottaa kantaa ja vakuutusyhtiön juristit ovat tässä suhteessa oma lukunsa. Usein toimivana mallina pidetään juristin lähettämää sähköpostia vammautuneelle. Tämä on säälittävä yritys perustella muka päätöstä. Sitä ei tarvita, koska päätöksessä lukee perustelut. Tai siis siinä tulisi lukea.

Omassa tapauksessani Tamlasta pyydetty asiantuntijalääkärin lausunto sisälsi järkyttäviä totuuksia korvauskäsittelystä. Asiantuntijalääkäri totesi lausunnossaan, että hänelle ei ole toimitettu kaikkia hoitokäyntejä koskevia lääkärinlausuntoja. Eli vakuutusyhtiökö ei niitä ollut toimittanut Tamlaan vai Tamla ei toimittanut niitä asiantuntijalausunnon antajalle? Väkisinkin tulee mieleen ettei asioita lääketieteellisesti tutkita kummassakaan. Eihän niitä voida, koska kummassakaan, ei vakuutusyhtiössä eikä Tamlassa, ole eri alojen lääketieteellisiä asiantuntijoita. Tämäkin on fakta. Epäilen vahvasti, että esim. työkyvyttömyyseläkkeiden muutoksenhaussa lääketieteelisiä dokumnetteja käsiteltäisiin eri tavalla.

Lisäksi vakuutuslaitos tarkastelee muita vastaavan kaltaisia tapauksia. Jokaisen ratkaisun, ja siihen sisältyvän työkyvyn arvioinnin, tulee olla linjassa aikaisempien ratkaisujen kanssa. Hoitava lääkäri ei välttämättä tunne vastaavan kaltaisia tapauksia eikä niitä koskevia ratkaisuja.

Ei tarkastele. Mihin tämä väite perustuu? Suurin osa vakuutuslääkäreistä ei ole edes vakuutuslääketieteen erikoispätevyyttä hankkineet. Miten se voi olla mahdollista? Miten samat lääkärit voivat toimia vakuutuslääkäreinä ja hooitavina lääkäreinä samaan aikaan? ”Jokaisen ratkaisun, ja siihen sisältyvän työkyvyn arvioinnin, tulee olla linjassa aikaisempien ratkaisujen kanssa.” Eihän tämä pidä paikkaansa ollenkaan. Tällaista tietokantaa ei ole. On vain vakuutusyhtiöiden sisäiset ohjeet: vakiintuneet korvauskäytännöt. Näitähän ei hoitaville lääkäreille jaeta.

Miksi hakemukseni hylättiin, vaikka minulla on sama terveysongelma kuin eräällä toisella henkilöllä, jonka hakemus hyväksyttiin?
Kun vakuutuslaitos arvioi oikeuttasi etuuteen tai korvaukseen, se ottaa huomioon myös muita asioita kuin terveydentilasi.

Eli mitä? Miten samasta vammasta tai sairaudesta ei saa samoja korvauksia, kun edellisessä kappaleessa väitettiin, että kaikkia tulee kohdella saman arvoisesti. Taas vedellään omia selityksiä, joissa ei ole mitään järjellistä tolkkua. Toki voi löytyä jotain erittäin harvinaisia tapauksia, mutta onhan meillä STM:n mukaan asiantuntevat vakuutuslääkärit. Eli STM:n mukaan vakuutuslääkäri osaa aina asiansa, eikä tee virheitä arvioissaan. Toki näin, kun STM:n sivuille ohjeita kirjoittavat omaavat aiemman työhistoriansa vakuutusalalla ja lähettelevät yksityisten vakuutusyhtiön ”uratykeille” heidän eläköityessään onnittelutoivotuksia somessa. Toki näin saa varmaan tehdä, mutta herättää kysymyksiä väkisinkin.

Esimerkiksi jos haet sairauspäivärahaa, Kela arvioi päätöstä tehdessään, kuinka työkyvytön olet omaan työhösi tai sitä läheisesti muistuttavaan työhön. Työkyvyttömyys riippuu siis myös työtehtävästäsi, ei vain terveydentilastasi.

Jälleen STM haluaa sekoittaa vakuutuslääkäreiden arviontia työtehtävissään. Kelan vakuutuslääkäri saattaa hylätä jopa työterveyden antaman b-lausunnon, vaikka oma työterveyslääkäri on kirjoittanut lausunnon työkyvyttömyydestä. Mihin tämä vakuutuslääkärin kielto perustuu? Nytkö vakuutuslääkäri on myös joka alan ammattilainen eri tehtaissa ja työympäristöissä arvioimaan sairauden rajoitteita paremmin kuin potilaan tavannut työterveyslääkäri? Vakuutuslääketiede.

Sama terveysongelma ei siis kaikilla johda samaan vakuutuspäätökseen, koska esimerkiksi ammatit ovat kovin erilaiset.

Todellakin?!? Ei jalkansa katkaissut ammatti lentopalloilija voi varmaan pelata lentopalloa yhtä menestyksekkäästi vai voiko? Voihan hän vakuutuslääketieteen mukaan. Katkennut jalka ei estä lentopallon peluuta, koska lentopalloa voi pelata myös istuen. Mutta tykkääkö ammattijoukkueen omistaja tästä annetusta edusta vastustajille? Mitä väliä sillä enää on, että hänhän voisi toimia tulkkina? Tämä esitetty lause on jälleen irroitettu kontekstista ja haluaa vain hämmentää. Tulkki varmasti voi tehdä toitään jalka poikki, mutta mikäli hänen leukaluunsa on katki, on tilanne oletettavasti toinen tulkin työn tekemisen kannalta. Ammatti vaikuttaa vain työkyvyttömyyden arviointiin, ei syy‑yhteyteen, ei vamman korvattavuuteen, ei haittaluokkaan. STM käyttää ammatteja selityksenä epätasaiselle kohtelulle, vaikka ammatti ei vaikuta syy‑yhteyteen, korvattavuuteen, eikä haittaluokkaan.

Myös kuntoutusetuuksissa ja työkyvyttömyyseläkkeissä huomioidaan terveyden lisäksi muita seikkoja. Samoin esimerkiksi tapaturmassa syntyneen vamman tai haitan arvioinnissa vakuutuslaitosten tulee huomioida, mitkä olosuhteet tai tekijät johtivat tapaturmaan.

Siis on tämäkin kappale nyt missä tarkoituksessa kirjoitettu? Ei ministeriön sivuilla voi lukea tällaista ympäripyöreää mitäänsanomatonta tekstiä. Mutta kun katsoo millainen henkilöstö tätä tekstiä sivuille tuottaa voidaan samaa settiä käydä lukemassa vakuutusyhtiöiden sivuilta. Entäpä jos vakuutuslaitokset eivät huomioi, kuten ne eivät todellakaan tee? Mitä sitten? Miksi vakuutuslaitosten tekemisä ei missään instanssissa kyseenalaisteta? Koska jokaisessa instanssissa on työhistorialtaan vain vakuutusalalla työskennelleitä työntekijöitä. Propagandaa on toitotettava.

Miten suuri osa etuus- ja korvauspäätöksistä hyväksytään?
Tilastotietoa siitä, miten etuushakemuksia ratkaistaan, on saatavilla niin sairausvakuutuksesta, työeläkkeistä kuin työtapaturmavakuutuksestakin. Esimerkiksi vuonna 2019 työeläkejärjestelmän työkyvyttömyyseläkehakemuksia tehtiin noin 24 500 kappaletta. Näistä hylättiin 31 %, mikä on 2 prosenttiyksikköä enemmän kuin edellisenä vuonna (lähde: Eläketurvakeskus). Työtapaturma- ja ammattitautivakuutukseen ilmoitettiin puolestaan noin 132 000 vahinkotapahtumaa vuonna 2019. Työtapaturmavahinkoja koskevista hakemuksista 90 % korvataan hakemuksen mukaisina, mutta 10 % hylätään joko oikeudellisin tai lääketieteellisin perustein (lähde: Tapaturmavahinkokeskus).

Tästä nyt ei ymmärrä asiaan perehtynyt, eikä varsinkaan asiaan perehtymätön yhtään mitään. Tämä on kyllä uskomatonta selittämistä. STM:n tilastokappale on hallintolain 6 §:n vastaisesti harhaanjohtava, koska se sekoittaa eri sosiaalivakuutusjärjestelmät ja käyttää vahinkoilmoitusten kokonaismäärää korvausprosenttina. Työtapaturmavakuutuksessa 90 % hyväksynnät koskevat pieniä, riidattomia tapaturmia, eivät syy‑yhteyskiistoja, haittaluokkia tai neurologisia vammoja, joissa hylkäysprosentti on moninkertainen. STM ei erittele, kuinka moni hylkäys perustuu vakuutuslääketieteelliseen poikkeamaan hoitavan lääkärin kliinisestä arviosta, eikä sitä, että muutoksenhaku vahvistaa vakuutusyhtiön päätöksen yli 90 %:ssa tapauksista. Tilasto esitetään tavalla, joka vääristää korvauskäytännön todellista rakennetta.

Lisätietoja: Kirsi Terhemaa, Hallitusneuvos 
sosiaali- ja terveysministeriö, Sosiaaliturva- ja vakuutusosasto / SVO, Eläke- ja yksityisvakuutusyksikkö / EVY

Kysyisitkö itse lisätietoja henkilöltä, jonka työhistoria koostuu pääasiassa vakuutusyhtiöissä työskenetelystä? Oletan, että teksti on hänen kirjoittamaansa. Terhemaa ei ole saatumalta Hallintoneuvos. Pestinsä vastaanottaessaan hän on tietoinen mitä häneltä odotetaan. Hyvää duunia, eikö? Hän on tasan tarkkaan tietoinen mistä on kysymys Suomi 2017 verkoston kannanotto 10.7.2020 | Suomi 2017 verkosto Työkykynsä työtapaturmassa menettänyt kansalainen odottaa häneltä aivan jotain muuta kuin vakuutuslääkärin lausunnon perusteella kieltämien lakisääteisten korvausten ja ensiarvoisen tärkeän hoitoon ja kuntoutukseen pääsyn toiminnan hyväksymistä julkisen vallan käyttäjänä. Eikös tämä kuullosta vakuutusalan sisäpiiriläiseltä, joka toimii nyt julkisen vallan käyttäjänä?

Alla olevasta kuvasta näette, että 7 vuotta sitten Kirsi Terhemaa toimi TAKO:n puheenjohtajana eli TVK:ssa, jonka rahoittavat vakuutusyhtiöt. Silloinkin hän oli jo STM:n neuvotteleva virkamies. Vai onko tässäkin ”kirjoitusvirhe” kuvankaappauksessa? Sehän on aina pätevä selitys, vaikka vakuutusyhtiö soveltaisi väärää lakia. Voitte kuvan alta linkistä päästä kuuntelemaan mitä lauluja lauletaan kenen leipää syöt.

Hieman Takosta tähän väliin. TAKOn asema ei ole hallintolain tarkoittamalla tavalla puolueeton, sillä se on vakuutusyhtiöiden rahoittama ja toimii yhdessä niiden edustajien kanssa vahvistaen vakuutuslääketieteellisiä linjauksia, jotka ohjaavat myös TAMLA‑ ja vakuutusoikeuden ratkaisukäytäntöjä. Kun STM:n vakuutusosaston virkamies toimii samanaikaisesti TAKOn puheenjohtajana, hän ei voi olla riippumaton STM:n omasta ohjausvastuusta eikä vakuutusyhtiöiden korvauskäytännöistä. Kaksoisrooli sitoo STM:n näkemykset vakuutuslääketieteeseen, mikä näkyy ministeriön julkaisuissa, joissa vakuutusyhtiöiden sisäiset tulkinnat esitetään viranomaislinjauksina.Yksi Takossa LähiTapiolasta toimiva juristi on oman korvausasiani totaaliriidan ja selvityspyyntöjen alulle panija. Hän käsittelee Takossa juridisia asioita ja lähettelee kiertokirjeitä vakuutusyhtiöihin mm. kuulemispyynnöistä. Niitähän ei aina Takostakaan saa, perustelluista päätöksistä puhumattakaan.

Kun lisäksi vakuutuslääkäriyhdistyksen puheenjohtaja ja LähiTapiolan lääketieteellinen johtaja on Takossa lääkärijäsenenä, niin mitä kuvittelette kuka saa lakisääteisiä korvauksia lain mukaisesti ja miten korvauspolitiikka rakennetaan? Omassa tapauksessani: LähiTapiola ei lähetä kuulemispyyntöjä, ei käsittele haittaluokkaa syy-yhteyttä huomioiden, antaa lain vastaisesti yli 3 vuoden ajan minulle negatiivisia valituskelvottomia päätöksiä hallintolain vastaisesti ilman vieläpä kuulemista, manipuloi litteroidut puhelut väittääkseen ettei antanut osa-aikaisuudelle myöntävää päätöstä puhelimessa (sain oikean litteroinnin vuonna 2026, manipuloidun 2021), ei lähetä Takoon asiakirjoja kuntoutuksesta uuden ammatillisen kuntoutuksen arviointiin, Takon esittelijä keskustelee sähköpostissa minun korvausasioistani viikkoa ennen päätöksen antoa LähiTapiolan korvausneuvojan kanssa.. Lista on loputon. Tai no helposti noin 20 kpl julkisen vallan väärinkäytöstä ja törkeää menettelyvirhettä.

Niin mitäs Terhemaa tähän tuumaisi? Yksittäistapaus. Totta. Mutta näitä on tuhansia. Siellä nyt sitten keskustelette vakuutusyhtiöiden ja vakuutuslääkärien kanssa miten tätä kusetusta voitaisiin jatkaa. Miten hän voinut olla Tako:n puheenjohtajana neuvottelevana virkamiehenä ja nyt väittää olevansa puolueeton ajatuksissaan joita on suoltanut jo 7 vuotta sitten? Eikä pidä unohtaa IF ja Fennia työhistoriaa ennen kuin pääsi kunnon töihin ansiokkaan uransa perusteella. Googletin hieman lisää Muutos toimikunnan kokoonpanossa STM/2023/17 – Valtioneuvosto ”Toimikunnan puheenjohtajan ja varapuheenjohtajan yhteiseksi varajäseneksi ehdotetaan nimitettäväksi neuvotteleva virkamies Kirsi Terhemaa” Kaisa Juuso ehti ainakin tukea ministeriönsä osalta omalla panoksellaan vakuutusyhtiöiden valtaa. On tämä sairas maa.

Kirsi Terhemaa, STM – luento-osuus ”Ja tässä oleellista on se oikeusturvan toteutuminen. Ja oikeusturva yleisestihän toteutuu sitä kautta, että meillä on muutoksenhakujärjestelmä…” Kiitos ja näkemiin sanoivat lakisääteiset korvaukset.

STM:n artikkeli vakuutuslääkäreistä näyttää monessa kohdassa kuvaavan vakuutusjärjestelmän käytäntöä ikään kuin se olisi lainsäädännön vaatimus. STM:n julkaisu vakuutuslääkäreistä muodostaa kokonaisuuden, joka ei ole hallintolain mukainen. Se antaa vakuutuslääkärille laajemman toimivallan kuin laki sallii, esittää olemattomia vertailujärjestelmiä, myöntää epätasaisen kohtelun ilman oikeudellista perustetta ja käyttää tilastoja tavalla, joka vääristää korvauskäytännön todellista rakennetta. Koska STM:n teksti toimii viranomaisen ohjausasiakirjana, sen puutteet eivät ole vain informatiivisia, vaan julkisen vallan käytön legitimointia, joka heikentää kansalaisten oikeusturvaa ja rikkoo hallintolain 6 §:n vaatimuksia.

-Toni