Mitä voit tehdä, mikäli vakuutusyhtiö kieltäytyy käsittelemästä tai viivyttelee yli 30 päivän määräajan korvauskäsittelyssä lakisääteisessä tapaturmavakuutuksessa

Hyvin moni lukija kritisoi vakuutusyhtiöiden toimintaa lakisääteisen vakuutuksen korvauskäsittelyssä. Vakuutusyhtiön vakiintuneisiin korvauskäytäntöihin kuuluu viivyttely korvauskäsittelyissä. Vakuutetulle ei vastata tai vastataan jotain epämääräistä. Tapaturmalaki mahdollistaa ainakin teoriassa Tapaturmavakuutuskeskuksen eli TVK:n ottamaan korvausasian käsittelyyn, mikäli vakuutusyhtiö aloittaa kiusaamisen ja lain velvoitteiden rikkomisen.

Korvausprosessi työtapaturmassa tai ammattitaudissa

”Vakuutusyhtiön on annettava korvausasiassa päätös viivytyksettä ja viimeistään 30 päivän kuluessa siitä, kun se on saanut riittävät selvitykset asian ratkaisemiseksi. Jos määräaika ylittyy, vakuutuslaitos maksaa viivästyskorotusta.

Jos vakuutusyhtiö ei ole aloittanut korvausasian selvittämistä tai antanut päätöstä edellä mainitussa ajassa, työntekijä voi tehdä Tapaturmavakuutuskeskukselle (TVK) hakemuksen ja hakea viivästyneen asian käsittelyn siirtoa TVK:lle. Asian käsittelyn siirtoa TVK:lle voi hakea vapaamuotoisella kirjallisella hakemuksella.”

TVK:lla on siis laissa määrätty oikeussuojatehtävä (työtapaturma- ja ammattitautilaki 153 ja 154 §), mikäli vakuutusyhtiö viivästyy korvausasian käsittelyssä tai päätöksen antamisessa.

”153 § (17.12.2020/1161) Korvausasian siirtäminen Tapaturmavakuutuskeskukselle vakuutusyhtiön viivästymisen johdosta

Jos vakuutusyhtiö ei ole aloittanut korvausasian selvittämistä 119 §:ssä säädetyssä ajassa tai antanut päätöstä 127 §:ssä säädetyssä ajassa tai maksanut päätökseensä perustuvaa korvausta 135 §:ssä säädetyllä tavalla, vahingoittunut tai hänen edunsaajansa voi tehdä hakemuksen Tapaturmavakuutuskeskukselle korvausasian siirtämisestä sen käsiteltäväksi.

154 §Viivästyneen korvausasian käsittely

Tapaturmavakuutuskeskuksen on käsiteltävä 153 §:ssä tarkoitettu hakemus kiireellisenä. Tapaturmavakuutuskeskuksen on hakemuksen johdosta kuultava asianomaista vakuutusyhtiötä. Vakuutusyhtiön on toimitettava lausuntonsa mukana viipymättä hallussaan olevat, asian selvittämiseen tarvittavat asiakirjat. Jos lausuntoa tai asiakirjoja ei ole toimitettu Tapaturmavakuutuskeskuksen asettamassa kohtuullisessa määräajassa, voidaan korvausasian selvittäminen tai päätöksen antaminen pelkästään tällä perusteella katsoa laiminlyödyksi.

Tapaturmavakuutuskeskuksen on annettava hakemuksen johdosta päätös vakuutusyhtiölle ja vahingoittuneelle tai hänen edunsaajalleen. Tapaturmavakuutuskeskuksen päätöstä on noudatettava, kunnes asia on lainvoimaisella päätöksellä toisin ratkaistu. Vakuutusyhtiö ei saa hakea muutosta valittamalla Tapaturmavakuutuskeskuksen päätökseen.

Jos Tapaturmavakuutuskeskus katsoo päätöksellään, että korvausasia on 153 §:ssä tarkoitetulla tavalla viivästynyt, sen on huolehdittava viivästyneen korvausasian käsittelystä ja maksettava lainmukainen korvaus.

155 §Viivästyneen asian käsittelystä aiheutuneiden kustannusten maksaminen

Vakuutusyhtiön on maksettava Tapaturmavakuutuskeskukselle takaisin sille viivästyneen asian käsittelystä aiheutuneet kohtuulliset kustannukset sekä sen maksamat korvaukset ja täyskustannusmaksut.”

Tämä oikeussuojakeino edellyttää siis työntekijän/korvauksensaajan vapaamuotoista hakemusta TVK:lle. Siihen ei siis ole mitään lomaketta. Hakemuksessa pitää kertoa omat tietonsa, yksilöidä se lain mukainen korvausasia ja korvauslaji, jonka käsittelyn tai päätöksen antamisen katsoo viivästyneen, sekä kyseessä oleva vakuutusyhtiö. Viivästyshakemuksen tilanteessa asia voi tulla täten TVK:n selvitettäväksi ja päätettäväksi, mikäli vakuutusyhtiö ei ole antanut omaa päätöstään.

Finanssivalvonta on taho, jolla on menettelytapavalvontatehtävä ja siihen liittyvät tiedonsaantioikeudet.

Omassa tapauksessani koskien LähiTapiolaa laitoin TVK:lle pyynnön käsitellä asiani ja Finassivalvontaan menettelytavoista kantelun. Palaan näihin blogissani, kunhan saan vastaukset.

-Toni