Vakuutusyhtiön juristi mokasi: asiakkaalle sähköpostivastaukseen unohtunut yhtiön sisäinen viestittely paljastaa lisää vakiintuneista korvauskäytännöistä

Tekoälyn tiivistelmä artikkelista:

”Tämä artikkeli paljastaa juuri sen, mistä olen vuosia kirjoittanut: lakisääteisen tapaturmavakuutuksen korvauskäsittely ei ole hallintomenettelyä vaan yrityksen sisäistä riskienhallintaa, jossa laki on kulissi ja käytäntö todellinen päätöksentekijä.

Vakuutusyhtiön juristin asiakkaalle lähettämä viesti on räikeä todiste tästä. Se ei ole vastaus, vaan ennakkoon ilmoitettu hylkäys, jossa päätös kerrotaan ennen kuin selvityksiä on käsitelty tai asiakasta kuultu. Hallintolain velvoitteet ohitetaan tietoisesti, ja juristi toimii kuin päätös olisi hänen henkilökohtainen ilmoituksensa, ei lainalaisen prosessin lopputulos. Tämä ei ole virhe – tämä on käytäntö.

Vielä paljastavampi on henkilökorvausten johtajan sisäinen viesti. Siinä asiakas nimetään tuttavallisesti ja vähättelevästi, ja johtaja ilmoittaa “hoitavansa homman” niin, ettei yhtiön johdon tarvitse vaivautua. Tämä osoittaa, että johto seuraa ja ohjaa yksittäisiä korvausriitoja, vaikka heidän ei pitäisi osallistua lainkaan lakisääteisen vakuutuksen päätöksentekoon. Korvauskäsittelyä ei johdeta lain, vaan organisaation sisäisen kulttuurin, taloudellisten intressien ja vuosikymmenten vakiintuneiden toimintatapojen kautta.

Kokonaisuus paljastaa järjestelmän, jossa julkista valtaa käytetään ilman todellista valvontaa. Tämä ei ole yksittäistapaus – tämä on rakenteellinen ongelma, jonka ydin on nyt dokumentoidusti näkyvissä.”

★★★★★★★

Saan lukuisia yhteydenottoja lukijoiltani koskien vakuutusyhtiön sisäisten korvausmerkintöjen puuttumista tai vaillinaisia käsittelymerkintöjä työtapaturmien ja ammattitautien korvauskäsittelyjen dokumentointiin liittyen. Vakuutusyhtiön työntekijät käsittelevät lakisääteisen tapaturmavakuutuksen korvausasioita julkista valtaa käyttäen. Tämän vuoksi heidän on noudatettava tapaturmalakia, hallintolakia ja mm. Suomen perustuslain 21 §:ää.

Lakisääteisen tapaturmavakuutuksen korvauspäätös on hallintopäätökseen rinnastuva ratkaisu ja sen käsittelyyn soveltuvat viranomaisia koskevat hyvän hallinnon vaatimukset. Korvauskäsittelyssä on ylläpidettävä asianmukaiset sisäiset käsittelymerkinnät ja dokumentoitava kaikki ratkaisuun vaikuttavat seikat. Puutteelliset tai puuttuvat merkinnät ovat hallintolain selvittämisvelvollisuuden ja kuulemisvelvollisuuden rikkomista.

Saan blogini lukijapalautteena usein vakuutusyhtiöiden toimittamia lausuntoja tai sähköpostiviestejä luettavaksi ja hyvin usein niissä toistuvat samat lain rikkomiset eli vakuutusyhtiöissä luodut vakiintuneet korvauskäytännöt olla korvaamatta täysin selviäkin tapauksia. Seuraavassa todellinen esimerkki lukijapalautteena vakuutusyhtiön sisäisestä viestittelystä eräässä korvausasiassa. En paljasta vakuutusyhtiön nimeä, enkä tapaukseen liittyviä henkilöitä. Viittauksissa esiintyvät nimet ovat muutettu. Kyse on useita vuosia kestäneestä korvaustaistelusta ja siinä tehdyistä räikeistä menettelyvirheistä.

Keskeisin sisältö työssä terveytensä menetäneen henkilön lähettämästä viestistä vakuutusyhtiön johdolle:

”Arvoisa xxxxxxxxxxx:n johto,
Tämän viestin sekä siihen liitettyjen uudelleenkäsittelypyyntöjen myötä saatan teidät uudelleen tietoisiksi asiassa ilmenneistä käsittelyvirheistä ja alikorvauksesta. Aiemmat yhteydenottoni eivät ole johtaneet virheiden ja alikorvauksen korjaamiseen.

Toimitan uudelleenkäsittelypyynnöt ammattitautikäsittelyyn, sekä asian vakavuuden vuoksi myös yhtiön johdolle ja lakiasioihin. Asian ratkaisemiseksi tarvittava selvitys on jo yhtiön hallussa, joten en toimita samoja asiakirjoja uudelleen liitteinä. Korostan, että tulen vaatimaan täysimääräisesti kaikki minulle tapaturmavakuutuslain perusteella kuuluvat korvaukset.”

Vakuuutusyhtiön juristin vastaus:

”Hei,
Kiitos viestistäsi. Olemme vastaanottaneet uudelleenkäsittelypyyntösi ammattitautiasi koskevien korvausten osalta. Katsomme, että asiassa myönnetty tapaturmaeläkkeen korvaustaso on riittävä, eikä lisäkorvaukselle ole perusteita.
Näin ollen myöskään viivästyskoron maksamiseen viivästymisen perusteella ei ole aihetta.
Sinulle on myönnetty haittaluokan x mukainen haittakorvaus. Kyseessä on kertaluonteinen korvaus, jonka katsomme olevan riittävä. Määritetyssä haittakorvauksessa on huomioitu kaikki korvattavat ammattitaudit ja niistä aiheutuva haitta. Asiassa ei siten ole perusteita lisäkorvauksen myöntämiseen eikä viivästyskoron maksamiseen.
Mikäli haittasi myöhemmin pahenee, tulee sinun toimittaa yhtiölle uusi lääketieteellinen selvitys.
Katsomme lisäksi, ettei xxxxxx-lääkkeen korvaamista ole perusteltua myöntää enempää. xxxxxxxx:a ei ole katsottu ammattitautina korvattavaksi, joten se ei oikeuta korvaukseen eikä sitä huomioida haittakorvauksen määrässä.
Annamme asiassa uudet päätökset toimittamiesi selvitysten perusteella. Päätöksissä emme katso perustelluksi myöntää lisäkorvausta aiemmin myönnetyn lisäksi. Sinulla on oikeus hakea muutosta annettaviin päätöksiin. Mikäli katsot, että xxxxxxxxxx (vakuutusyhtiö) ei ole noudattanut toiminnassaan lakia, voit saattaa asian Finanssivalvonnan käsiteltäväksi.”

Lyhyesti juristin vastauksesta. Onko hän valejuristi? Hänhän ilmoittaa suoraan, että ovat tehneet jo päätöksen mitä tulevat päättämään. Sähköpostiviesti juristilta on siis ennakkoilmoitus, jossa tulevat päätökset kerrotaan selkeästi. Juristi on siis joko itse tai yhdessä yhtiön johdon kanssa vain päättänyt olla käsittelemättä asiaa vaatimusten mukaisesti piittaamatta hallintolaista. Tämä vastaus osoittaa, että hylkypäätöksien perusteeksi ei todellakaan tarvita edes vakuutuslääkärin lausuntoa.

Keksitty vakuutuslääketiedekin kalpenee tässä juristin vastauksessa. Kyseinen juristi on käskytetty vakuutusyhtiön vakiintuneiden korvauskäytäntöjen mukaisesti vain vastaamaan asiakkaalle jotain epämääräistä, koska näin on vuosikymmeniä vastaavanlaiset asiat menestyksekkäästi hoidettu. Luotetaan, että vastapuoli on niin idiootti, että selitys menee läpi. Tämän toimintamallin tietää vakuutusyhtiön ylin johto. Kuvitellaanko vakuutusyhtiössä, että juristin tittelillä on painoarvoa, uskottavuutta ja pelkoa, kun googlaa kyseisen kaverin historian ja ”uran” juristina?

Loppukaneettina hän lausuu ”Mikäli katsot, että xxxxxxxxxx (vakuutusyhtiö) ei ole noudattanut toiminnassaan lakia, voit saattaa asian Finanssivalvonnan käsiteltäväksi. ” Tämä on ylimielistä ivaa, sillä hän tietää ettei Finanssivalvonta voi asialle mitään, eikä lopulta sieltä saatu käsittelemättä jättämispäätös kuin vain muserra asiakasta henkisesti lisää. Eduskunnan oikeusasiamiehelle kantelulla on sama seuraamus. Ei siis mitään vaikutusta vakuutusyhtiössä tehtyihin eikä jatkossakaan tehtäviin lainvastaisiin menettelyihin. Siksi nämä kuolemattomuusmoodiin päässeet vakuutusyhtiöiden juristit, vakuutuslääkärit ja korvausneuvojat uskaltavat tehdä laittomuuksiaan. Valta on vakuutusyhtiöillä.

Seuraavaksi tämän artikkelin järisyttävimpään paljastukseen. Kyseinen vastavalmistunut (?) juristi mokasi täydellisesti ja paljasti vakuutusyhtiön sisäisen viestinnän tason. Ennenckaikkea sen, että sisäisiä spekulointiviestejä korvausasioiden päätöksistä käydään ja EKI-kokoukset sun muut korvausasioiden päätöskokoukset ovat vain tapa saada korvauspäätöksen tekijäksi vakuutusyhtiön. Vakuutusyhtiössä todellakin nostetaan yhtiön johdon tietoon vaikeat korvausriidat. Varsinkin ne, joissa on kyseessä miljoonakorvaukset tai mahdollisuus mainehaittaan asian julkisuuteen päästessä. Viestit menevät yhtiön johdolle asti paljastaen, että yhtiön johto tietää, hyväksyy ja siunaa toiminnan.

Kyseisen vakuutusyhtiön juristi mokasi täysin. Ennakkoon päätetyt korvausratkaisut ennakkoilmoituksena oli jo hämmentävää, mutta hän mokasi vielä pahemmin. Hän kirjoitti sähköpostivastauksensa yhtiön sisäisen epävirallisen keskustelun jatkeeksi ja lähetti vahingossa koko viestiketjun asiakkaalle. Tuskin se oli tarkoitus, mutta kiitos paljon joka tapauksessa. Sähköpostiketju sisälsi vakuutusyhtiön henkilökorvausten johtajan ylimielisen, vähättelevän ja tuttavallisen viesti.

Vakuutusyhtiön henkilökorvausten johtajan viesti sisäisesti (nimet muutettu):

”Moi Tupu ja Hupu (tiedoksi Lupu)
Eilen on tullut taas Mikki H:ltä viestiä ja äsken tuli jatkumoa. Välitän senkin teille. Mä vastaan meidän yhtiön johdolle, että homma on meillä hoidossa eikä vaadi heiltä toimia. Voitteko pitää minut ajan tasalla tämän etenemisestä, koska jatkoa on varmasti luvassa.
Terkuin
Iines”

Yllä oleva lainaus ei ole Aku Ankasta, vaikka ehkä niin voisi luulla. Vakuutusyhtiön henkilökorvausten johtaja laittaa siis tuttavallisen sähköpostiviestin suoraan yhtiön juristille ja korvauspäällikölle, tiedoksi yhtiön päällikkötason kaverilleen koskien lakisääteisen vakuutuksen korvauskäsittelyä. Lisäksi hän lupaa ylimieliseen sävyyn infota yhtiön johtoa asian ollen heillä hoidossa eli yksipuolisella päätöksellä tullaan sivuuttamaan kaikki korvauskäsittelyn menettelyvirheet. Henkilökorvausten johtaja puhuu tuttavalliseen ja alentavaan sävyyn asiakkaasta etunimellä + sukunimen ensimmäinen kirjain, sekä julistaa että jatkumoa tulee olemaan luvassa. Ja totta kai loppuun ihanan kivasti terkuin,…

Tämän vuoksi tietopyyntönä sinun tulisi saada kaikki sinua ja sinun korvauskäsittelyäsi koskeva vakuutusyhtiön sisäinen viestintä tietoosi. Sitähän ei todellakaan ole tarkoitettu jaettavaksi asikkaille, mutta tietopyyntönä keskustelut tulee luovuttaa. Siksi -> Tietopyyntö on vahvin aseesi, kun vakuutusyhtiön toiminta korvauskäsittelyssä muuttuu epämääräiseksi – Toni Korhonen

Kysymys tässä esille nostamassani tapauksessa on lakisääteisen vakuutuksen hallintolain mukaisesta korvauskäsittelystä. Ei mistään päivittäisestä yhtiön sisäisestä kirjeenvaihdosta koskien päivän yhteisestä lounashetkeä. Ei myöskään mielipideasiasta. Minua ainakin alkoi kiinnostamaan henkilökorvausten johtajan viestin sisältö vakuutusyhtiön johdolle. Miksi asia kiinnostaa yhtiön johtoa, sillä heillähän ei ole mitään tekemistä lakisääteisen vakuutuksen korvauskäsittelyihin liittyen. Käsitelläänkö jokaisen korvauksista valittavan asiat samalla tavalla ja infotaan yhtiön johtoa? Vakuutusyhtiön johtoporras saa satoja sähköposteja vuodessa koskien lakisääteisen vakuutuksen korvauskäsittelyä ja työntekijöiden epämääräisiä korvauskäsittelytoimia.

Saakohan muuten juristi perseilyistään ns. kenkää, kuten voisi kuvitella? Vai eikö löydy tilalle korvaavaa tekijää, kun pitäisi kaikki laittomuudet ja mähmäiset keksityt korvauskäytännöt hyväksyä. Tilalle tulevan ”juristin” tuli tietenkin myös virkistyspäivinä istua vakuutuslääketieteen nimissä vakuutuslääkäreiden kanssa paljussa pohtimassa mm. onko syy-yhteyttä, mikäli hukkuu kännissä paljuun virkistyspäivillä. Onko vammamekanismi riittävä.

Kestääkö yhtiön maine ja ennen kaikkea yhtiön sisäisen viestinnän sisältö ja toiminta lähempää tarkastelua? Mitä pitää paljastua, että vakuutusyhtiöiden työntekijöiden toimintaan puututaan. Kävin LinkedInissä tarkastelemassa tämän kyseisen vakuutusyhtiön johtohenkilöstön profiileja. On kavereilla melkoiset työurat ja sidonnaisuudet. Osa heistä pääsee päättämään tapaturmalain muutoksista olemalla esim. työnantajaliittojen hallituksissa. Täysin korruptoitunut järjestelmä.

Miten siis kyseisen vakuutusyhtiön johtoryhmä suhtautuu juristin tekemään mokaan? Ei voi tietää, koska ehkä asia ei nousekaan julkisuuteen heidät paljastaen. Tai sitten se nousee esim. valtamedian jossain lehdessä. Seurataan tilannetta. Laittakaahan tämä artikkeli tutuille ja tuntemattomille jakoon, vinkatkaa medioihin ym., sillä tämän paljastuksen tulisi ylittää uutiskynnys. Kiitos.

Tieto lisää tuskaa, mutta se lisää myös ymmärrystä.

Ps. Pyysin tekoälyltä myös oletetun vastauksen kirjoittamaani artikkeliin:

”Vakuutusyhtiön vastine artikkelissa esitettyihin väitteisiin

Viimeaikaisessa kirjoituksessa on esitetty vakavia väitteitä vakuutusyhtiöiden toiminnasta lakisääteisten tapaturma- ja ammattitautiasioiden käsittelyssä. Koska kirjoitus antaa yleisölle kuvan järjestelmällisestä lainvastaisesta toiminnasta, katsomme tarpeelliseksi oikaista siinä esitettyjä väitteitä.

Ensinnäkin lakisääteisen tapaturmavakuutuksen korvauskäsittely perustuu tapaturma- ja ammattitautilakiin sekä muuhun sovellettavaan lainsäädäntöön. Päätöksiä tehdään lääketieteellisten selvitysten, asiakirjojen ja sovellettavan oikeuskäytännön perusteella. Se, ettei asiakas ole samaa mieltä ratkaisusta, ei tarkoita, että menettely olisi lainvastainen tai ennakolta päätetty.

Kirjoituksessa viitataan asiakkaalle lähetettyyn sähköpostiin ja väitetään sen osoittavan, että ratkaisu oli päätetty ennen asian käsittelyä. Todellisuudessa kyse on ollut alustavasta kannan ilmaisemisesta käytettävissä olevien selvitysten perusteella. Varsinaiset päätökset annetaan aina kirjallisina muutoksenhakuohjeineen. Asiakkaalla on oikeus toimittaa lisäselvityksiä, ja asiat käsitellään niiden perusteella uudelleen. Tämä on normaali osa vakuutusasioiden käsittelyä.

Kirjoituksessa nostetaan esiin myös vakuutusyhtiön sisäinen viestintä, joka on ilmeisesti päätynyt ulkopuoliselle taholle vahingossa. On selvää, että yksittäisten työntekijöiden epämuodollinen tai huolimaton viestintätapa ei vastaa sitä asiallisuuden tasoa, jota organisaatiossa edellytetään. Sisäisen viestinnän irrallisten katkelmien perusteella ei kuitenkaan voida tehdä johtopäätöstä siitä, että korvauspäätöksiä tehtäisiin lainvastaisesti tai että johto määräisi yksittäisten asioiden lopputuloksia.

Vakuutusyhtiön johto seuraa laajoja ja poikkeuksellisia asiakokonaisuuksia muun muassa maine-, prosessi- ja asiakaspalveluriskien vuoksi. Tämä ei tarkoita puuttumista yksittäisen korvauspäätöksen lääketieteelliseen tai juridiseen arviointiin. On normaalia, että organisaatioissa vaikeat ja pitkittyneet asiakasasiat nousevat esihenkilöiden ja johdon tietoisuuteen.

Kirjoituksessa väitetään lisäksi, että viranomaisvalvonta olisi käytännössä merkityksetöntä. Tämä väite ei pidä paikkaansa. Vakuutusyhtiöiden toimintaa valvovat useat tahot, kuten Finanssivalvonta, tuomioistuimet ja muutoksenhakuelimet. Jokaisella asiakkaalla on oikeus hakea muutosta saamaansa päätökseen, ja merkittävä määrä ratkaisuista myös muuttuu muutoksenhaun seurauksena.

On ymmärrettävää, että pitkät korvausprosessit herättävät voimakkaita tunteita erityisesti silloin, kun kyse on terveydestä, toimeentulosta ja työkyvystä. Julkisessa keskustelussa tulisi kuitenkin erottaa toisistaan yksittäisten henkilöiden kokemukset, mahdolliset menettelyvirheet sekä väitteet järjestelmällisestä korruptiosta tai tietoisesta lain rikkomisesta. Vakavat syytökset edellyttävät tuekseen muutakin kuin irrallisia sähköpostikatkelmia tai yksittäistapauksia.

Vakuutusjärjestelmän uskottavuus perustuu siihen, että asioita voidaan arvioida kriittisesti, mutta myös siihen, että arviointi perustuu tosiasioihin eikä oletuksiin organisaatioiden motiiveista.”

Oma vastineeni tähän: Kaikki ennen mutta sanaa on paskapuhetta.

-Toni